標準化助推精細化

文/曹玉妹

近年來，醫療保險事業快速發展，異地就醫結算、醫療保險轉續等改革措施相繼出臺，業務量逐漸增多，業務界面日漸復雜……對上海醫療保險服務提出了新的挑戰。由于以往的管理模式已不能完全承載上海醫療保險服務的進一步發展，醫療保險服務手段改革創新勢在必行，而標準化因其固有的優化和統一屬性，為本市醫療保險服務破解這一難題提供了思路。

上海醫療保險服務標準化建設，是標準化原理在公共服務領域的一次成功探索。上海醫保中心運用標準化原理，結合自身特點，在標準化建設組織策劃、標準體系構建、標準研制、標準實施改進等方面積極探索，建立了包括標準化管理辦法等法律法規在內的通用基礎標準，服務環境、服務安全、服務應急、信息化建設、服務設施設備建設配備、服務崗位設置、工作績效考核等保障標準；服務規范、服務事項操作流程、滿意度測評、持續改進程序等服務提供標準在內的較為完善的醫療保險服務標準體系及其協調保障機制，從技術保障和實際運行層面為上海醫療保險服務提供支撐和依據，對規范上海醫療保險服務管理，提升上海醫療保險服務水平意義重大。上海醫保中心的工作方法和取得的成效得到了國家的高度認可，其模式已被列入國家服務業標準化建設示范案例，對于正在或計劃推進標準化建設的社會管理與公共服務機構而言，具有指導意義。

奠定專業基礎落實頂層依據

構建標準體系是一項復雜而精細的工作，需要非常扎實的標準化專業基礎。為此，上海醫保中心專門成立了市區兩級標準化建設領導小組，在市級標準化建設領導小組的統一指揮下，區級標準化建設領導小組各自承擔區域內醫療保險服務標準化工作的組織、指揮、協調工作，并在相互間建立了溝通聯動機制；與此同時，圍繞醫療保險標準化，上海醫保中心與專業標準化機構建立了長期合作機制，借助專業機構的技術優勢，為醫療保險服務標準化建設奠定專業基礎。

根據GB/T 24421-2009《服務業組織標準化工作指南》的總體要求，上海醫保中心對內外部管理需求、所提供服務的內容和資源配置、服務對象的需求和特點等進行全面分析和論證，確定標準體系的戰略定位、總體目標、涵蓋對象、工作路徑、所需資源和工具方法等，并在此基礎上，建立標準化工作協調機制，制定標準體系建設工作規劃和方案，為推進上海醫療保險服務標準化建設提供頂層依據。

確定總體目標構建標準體系

體系構建是標準化建設的一項核心工作，其目的是為實現總體目標，構建體系框架，配置各項標準，形成合理、完整、科學、協調的標準體系。如何從醫療保險服務實際出發，結合標準化原理，提出具有前瞻性、可操作性的標準體系，是醫療保險服務標準化建設的重點和難點。上海醫保中心首先對工作內容進行全面梳理，在此基礎上明確管理目標和要求、優化流程、梳理文件、研制標準，為破解這一難題提供了可行的路徑。

醫療保險服務管理目標和要求決定了醫療保險服務最終呈現出的質量和走向。工作內容梳理完成之后，在操作和管理上，上海醫保中心針對每項工作內容提煉出“基礎值”和“目標值”，前者是當前工作運營的現實水平，后者則是在充分考慮投入和產出關系的基礎上，聽取各方意見，得出與“標準”一詞定義中“最佳秩序”相符的最佳管理目標值。以醫療保險服務操作規范流程優化為例，上海醫保中心通過實施流程優化再造，簡化和改進了50多項操作流程，為提高醫療保險服務效率打下了基礎。

同時，在正式構建標準體系前，上海醫保中心對醫療保險相關的法律、法規、部門規章、上級規定、外部標準、內部規章制度、內部標準進行了全面梳理分析，并與前期的梳理結果建立對應關系，確定文件對于每項工作內容與管理目標和要求的適用性，為標準體系編制、標準編寫摸清家底。

按照“合法性、完整性、前瞻性、協調性”原則，依據GB/T 24421-2009標準框架，上海醫療保險服務標準體系包括醫療保險服務通用基礎標準體系、醫療保險服務保障標準體系和醫療保險服務提供標準體系三個子體系，子體系之間相互聯系、相互制約、相互協調。同時，依據 GB/T 13016-2009《標準體系表編制原則和要求》和GB/T 13017-2008《企業標準體系表編制指南》的要求，上海醫保中心編制了標準明細表，為后續標準的研制和實施提供堅實的基礎，實現了標準體系的全面、動態管理。

全面實施與改進提升服務質量

實施標準，是標準發揮其預期作用的關鍵步驟。上海醫保中心通過全方位、多層次的實施、改進策略，持續提升標準化建設水平，推動醫療保險服務質量不斷提高。

執行標準要求的能力是標準得以正確實施的前提。上海醫保中心一方面強調全員參與，采用動員大會、知識競賽等形式將標準化理論基礎、標準實施和應用等方面的知識通過宣傳和培訓等覆蓋到所有人員，提升整體的標準化意識，讓員工分清標準與法律、法規的差異，正確看待和使用標準。

同時，上海醫保中心制定了《執行醫療保險服務標準的監管要求》，要求稽核部門結合業務稽核、審計等日常工作，將實施標準情況納入稽核范圍，使標準的推廣執行得到有力保證。

表1 上海醫療保險服務標準體系標準統計表

另一方面，考慮到上?，F行醫療保險經辦體系為兩級管理，三級網絡，及時將標準執行情況納入到對區縣醫保中心、社區醫保服務點的考核，充分保證醫療保險服務標準化工作在各級醫保經辦機構得到落實。

根據標準的實施監控結果綜合分析，評價標準體系的適用性，發現不足并進行修正，是促進標準化發揮最佳效益的有效方法。上海醫保中心制定《標準體系評價改進程序》，每季度一次由部門根據標準實施過程中發現的問題以及新的業務需求，提出流程優化、標準制修訂建議，經領導小組對標準體系作出綜合評價后批準實施，以確保標準體系不斷優化。上海醫保中心還制定了《醫療保險服務滿意度測評辦法》，定期開展自我測評與第三方測評工作，全面了解參保人員對醫療保險服務的評價，發現服務環境、服務設施、服務人員、服務流程、服務結果中存在的主要問題，并找出解決問題的關鍵要素，為持續改進醫療保險服務標準化工作、提升醫療保險服務質量水平提供客觀、公平、公正的依據。