一側小腦發作間期低代謝在癲癇術前評估中的定側價值

高曲文 黎振聲 王欣璐 林健 郭曉緋 歐陽習 齊自娟彭凱潤 王偉，3

廣州軍區廣州總醫院1癲癇科，2核醫學科PET/CT中心（廣州 510010）；3中山大學附屬第二醫院神經外科（廣州 510120）

約1/4～1/3的癲癇患者對藥物反應不佳而被稱為藥物抗性癲癇。癲癇手術對這類患者有可能完全控制其發作。在常用的術前評估方法中，發作間期腦PET/CT漸受重視［1］。在評估中，筆者發現許多患者雙側小腦半球發作間期PET/CT代謝不對稱且代謝低的一側位于致癇灶對側。為明確一側小腦相對低代謝是否具有致癇灶定側價值，筆者進行了以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2013年6月至2015年12月間經我科確診為藥物抗性癲癇、曾行腦PET/CT檢查、接受病灶切除、術后隨訪1年以上且療效達到Engel 1級的患者。共入組患者44例，其中6例患者進行了深部電極植入，存在雙側大腦半球低代謝灶者6例，男31例，右利手43個，致癇灶位于左側大腦半球者24例，位于右側者20例，術后病理示FCD 37例、節細胞膠質瘤4例，瘢痕腦回2例，脂肪瘤1例，平均隨訪時間2.5年（1.0～4.2年），手術時平均年齡21.1歲（4.0～39.9歲）。

致癇灶定側以手術切除病灶側為準。患者術前評估及手術均經患者本人或監護人簽字同意。術前評估流程主要包括：（1）詳實的病史詢問；（2）神經系統查體；（3）長時間視頻腦電圖監測并至少監測到一次癇性發作；（4）頭顱MR檢查，包括T1、T2及Flair成像；（5）發作間期腦PET/CT。如非侵入性檢查尚不能明確致癇灶則在得到患者或監護人同意后行深部電極植入進行立體腦電圖檢查。

采取裁剪式術式切除致癇灶，手術標本送病理科進行常規組織學及免疫組化檢查，由有經驗的神經病理學專家閱片并給出病理診斷。局灶性皮質發育不良的分類參照國際抗癲癇聯盟2011年的標準進行［2］。腦腫瘤診斷標準參照2007年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類［3］。

1.2 檢查方法PET/CT檢查：顯像儀器采用德國Siemens公司生產的Biograph 16 HR PET?CT掃描儀。48 h以內無癇性發作的受檢者空腹6 h以上，注射顯像劑前平靜休息10～15 min，平靜狀態下通過靜脈注射7.4 MBq/kg的顯像劑，在暗室靜息狀態下平臥50～60 min后行數據采集。所有圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法，并將PET和CT圖像傳送到工作站進行融合。

PET/CT閱讀采用目測法和感興趣區平均標準攝取值（standardized uptake value，SUV）測量法。目測法：由2名有經驗的PET/CT醫師雙盲目測，連續2個以上斷面上發現明確下降判為異常。感興趣區SUV：先測雙側小腦半球SUV（選小腦半球相鄰兩個層面，在相對應的皮層區各鏡面勾畫直徑0.4 cm左右的圓形區，同一位點包括軸位、冠狀及矢狀）。然后計算代謝性分布不對稱指數（asymmetry index，AI），AI=（I-C）/［（I+C）/2］（“I”表示致癇灶同側小腦SUV，“C”表示致癇灶對側小腦SUV）。

1.3 統計學方法用SPSS 17.0對數據進行統計學分析。計數資料采用頻數（%）表示；計量資料以x±s表示。首先對數據進行Kolmogorov?Smirnov檢驗，對符合正態分布的采用一個樣本的t檢驗。假設（a）：雙側小腦平均攝取值大致相等，即雙側小腦代謝性分布不對稱指數為0，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

目測法顯示在44例患者中，雙側小腦半球代謝大致對稱者占61.4%（27/44），致癇灶對側小腦半球代謝較另一側低者占38.6%（17/44）。見表1、圖1。另外，38例患者PET/CT顯示致癇灶同側大腦半球低代謝，即本研究中PET/CT的定側價值為86.4%（38/44），6例患者示雙側大腦半球低代謝，其中3例致癇灶對側小腦半球代謝較另一側更低，3例雙側小腦半球代謝大致對稱（圖2）。以一側小腦PET/CT低代謝為定側依據，則定對側大腦半球為致癇灶的敏感性為38.6%（17/44），特異性為100%。加上小腦的定側價值，則PET/CT總的致癇灶定側價值可由86.4%提高到93.2%（41/44）。Kolmogorov?Smirnov檢驗顯示所有患者雙側小腦AI符合正態分布（P＞0.05）。AI=0.034± 0.070，假設（a）：雙側小腦半球代謝對稱，即AI=0。統計結果顯示致癇灶同側小腦半球代謝較致癇灶對側小腦代謝高（x＞0），且雙側小腦半球AI差異有統計學意義（P=0.002）。

表1 目測法示雙側小腦半球代謝情況Tab.1 Detection of hypometabolism in cerebellum by visual evaluation 例

3 討論

小腦與癲癇關系頗為密切。首先，小腦通過以Purkinje細胞為核心的微環路對大腦皮質的癇性活動起抑制作用［4］。其次，癲癇患者可能出現小腦萎縮且萎縮程度與sGTCS發作總次數及頻率有關［5］。另外，癲癇患者還可出現小腦血流灌注及代謝改變［6］。但有關發作間期PET/CT小腦低代謝在癲癇術前評估中定側價值的研究目前國內尚未見報導，國外這方面的研究也很少。

圖1 一側小腦半球低代謝定側實例Fig.1 A case indicating unilateral cerebellum hypometablism lateralizing the epileptogenic zone

圖2 雙側大腦皮質低代謝患者一側小腦低代謝的定側實例Fig.2 A case with bilateral cerebral hypometablism indicating unilateral cerebellum hypometablism lateralizing the epileptogenic zone

本研究表明致癇灶對側小腦半球代謝較同側小腦半球更低，尤其當致癇灶位于左側時更明顯。如果以一側小腦發作間期PET/CT低代謝判定對側大腦皮質為致癇灶的話，其敏感性約40%，特異性100%，可將PET/CT總的定側價值提高約6.8%。1996年SQVIC等將48個部分性發作的癲癇患者分為3組，組1為發作起始及代謝降低均位于顳葉內側者，組2為發作起始于顳葉內側并迅速擴散至同側額葉者，組3為額葉起始且額葉低代謝者，結果顯示組1雙側小腦半球發作間期PET/CT代謝無明顯差異，組2及組3顯示致癇灶對側小腦半球代謝更低。與本研究的結果出現差異的原因可能是多方面的，如定位致癇灶的方法差異、不同部位致癇灶及不同病理類型的患者構成比例及是否分亞組等。一側大腦病變，對側小腦出現低代謝或低灌注的現象于1947年首次被MONAKOW稱為交叉性小腦失聯（crossed cerebellar diaschisis，CCD）。CCD可見于腦梗死［7-8］、腦神經膠質瘤或腦轉移瘤［8］、癲癇［6，9-10］、Rasmussen氏腦炎［11］等多種情況。可能因為失去了對側大腦皮質-橋-小腦的興奮性神經傳入從而使該側小腦出現代謝下降、灌注減少［6］。多數CCD是短暫的，但如果低灌注持續時間長也可能是持續性的［12］，而腦血管病患者其CCD可長達20年以上［13］。由于本組患者右利手占97.8%（43/44），可能絕大部分以左側大腦半球為優勢半球，而小腦廣泛參與了言語、語言工作記憶等過程［14］，優勢側大腦半球與對側小腦可能有更多的聯系，當致癇灶位于左側大腦半球時右側小腦可能會出現更明顯的CCD而表現出更明顯的發作間期PET/CT低代謝。

確定致癇灶的金標準是評價各種術前評估技術敏感性及特異性的前提和基礎。本研究以致癇灶手術切除側結合術后隨訪1年以上達到EngelⅠ級為定側金標準［15］，較PERISSINOTTI等［16］及KAR?GIOTISA等［17］的標準更為嚴格，選擇更嚴格的標準是為了最大程度地減少對致癇灶定側的誤判從而提高結果的可靠性。影響本研究結果的另外一個因素是PET/CT低代謝的檢測方法。目前主要有3種檢測方法：目測法、SUV法及統計參數圖法（Statistical parametric mapping，SPM）。目測法簡單、直接，臨床上廣泛使用，但存在一定主觀性。SUV法是一種半定量法［18］，是近幾年被使用最多的方法，操作簡單且在一定程度上減少了主觀性，但仍存在諸多影響SUV值的因素，如感興區形狀及面積大小等。SPM是一種基于全腦體素的分析法，由計算機自動處理，進一步減少人為因素的影響［19］，但操作相對復雜，一樣受不同操作平臺等因素的影響。另外，SPM的使用一般要求有年齡、性別匹配的正常對照組，因PET/CT檢查對受試者健康有一定影響，正常對照組的獲得有不小難度。最后，本研究樣本量偏少且致癇區大多位于顳葉（70.5%，31/44），而術后病理大部分為FCD（84.1%，37/44），存在一定選擇偏倚，因此，筆者期待能有更大樣本量、分組更細、包含更多病理類型并涉及更多其他腦葉的同類研究。

本研究表明在癲癇術前評估中，一側小腦發作間期不對稱性低代謝往往提示致癇灶位于對側大腦半球，如果發現致癇灶同側小腦半球低謝更低要警惕定側的準確性。