超聲引導腹橫肌平面阻滯對無張力疝修補術后患者疼痛及生存質量的影響

牟俊英 趙博 袁泉 王雅楓 劉戀 夏中元

武漢大學人民醫院麻醉科（武漢430060）

疝是正常組織或器官（小腸，大網膜等）離開原來的位置，通過人體薄弱點、缺損或者空隙進入另一部位。無張力疝修補術是目前治療疝最為有效的措施之一。術后疼痛是手術患者術后不可避免的問題，然而由于疝修補術創傷較小，臨床醫師往往忽略了該類患者術后急性疼痛的問題。值得注意的是，大樣本臨床流行病調查研究卻發現疝修補術后術后慢性疼痛（chronic post?surgical pain，CP?SP）發病率可高達38%［1-2］。CPSP作為一種長期傷害性刺激，對患者身心都造成了巨大傷害，同時也增加了患者出院后的經濟負擔［3］。因此如何有效地減少疝修補術后疼痛的發生，提高患者術后生存質量一直是臨床醫師所面臨和需要解決的問題。

歐洲疝協會提出，區域神經阻滯被推薦用于沒有禁忌證的所有疝修補術的患者［4］。2001年，RAFI等［5］提出腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層注入局麻藥可以阻滯腹壁前神經，能夠提供良好的腹部鎮痛，該方法稱為腹橫肌平面阻滯（trans?verse abdominis plane block，TAP?B）。既往研究表明［6］TAP?B能夠較好地減輕術后急性疼痛，然而目前國內尚缺乏有關TAP?B對疝修補術后中遠期效果及患者預后影響的報道。本文旨在通過對比TAP?B和靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous an?algesia，PCIA）對疝修補術后患者疼痛及預后的影響，為臨床疝修補術后鎮痛最佳模式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取我院2015年5月至2016年5月，年齡45～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級，因腹股溝疝擬行單側無張力疝修補術患者140例，采用隨機數字表法將患者分為TAP?B組（n=70）和PCIA組（n=70）。排除標準：（1）嵌頓疝或絞窄疝，以及股疝或切口疝等特殊類型疝的患者；（2）BMI≤18或≥35患者；（3）對局麻藥過敏，嚴重肝腎功能障礙者，孕婦，嚴重精神疾病者；（4）酒精或毒品成癮者；（5）穿刺部位有感染，全身感染未控制者；（6）術前有非手術部位慢性疼痛病史（數字疼痛強度量表numerical rating scale，NRS≥4）并長期使用阿片類或NSAIDS藥物治療者。

1.2 分組情況所有患者入室常規心電監護，建立靜脈通道后患者取左側臥位，選擇L1?2間隙進行硬膜外麻醉，穿刺成功后，先以3 mL 2%的利多卡因作為試驗劑量，觀察5 min患者無任何不適后，注射7 mL 1%羅哌卡因，麻醉平面控制在T6?L3。

PCIA組以曲馬多800 mg+氟比洛芬酯100 mg+地塞米松5 mg+生理鹽水配成80 mL。鎮痛泵參數：負荷劑量5 mL；背景輸注速度1 mL/h；單次給藥劑量2 mL；安全鎖定時間15 min。于手術結束前30 min連接并開啟鎮痛泵，并給予初始劑量2 mL+靜注昂丹司瓊2 mL。

TAP?B組患者在手術結束時實施超聲引導下單次腹橫肌平面阻滯：將超聲探頭置于前腹壁后，將探頭轉向腹壁前外側，在髂棘和肋下緣進行滑動，直至清楚看到腹壁解剖結構，局部麻醉后，將穿刺針以斜行45°的角度從前外側進針，注射部位位于腹內斜肌腱鞘和腹橫肌腱鞘之間的間隙，必要時可以用1 mL生理鹽水確認位置，位置確認后注入0.4%羅哌卡因20 mL。

補救鎮痛：術后72 h內兩組患者若運動或靜息NRS評分≥4分，給予氟比洛芬酯50 mg和（或）曲馬多100 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標記錄患者術后24、48、72 h及術后3、6、12個月靜息、運動狀態下NRS評分；術后3、6、12個月EQ?5D健康指數評分；記錄患者術后住院日；術中補救藥物使用情況。記錄患者鎮痛相關的不良事件發生情況，包括惡心嘔吐，呼吸抑制。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。計量資料行正態分布檢驗，正態分布資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料TAP?B組隨訪期間失訪9例（12.8%），最終有61例患者納入研究。PCIA組隨訪期間失訪8例（11.4%），最終有62例患者納入研究。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 Characteristic of the patients ±s

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 Characteristic of the patients ±s

組別TAP?B組PCIA組年齡（歲）59±11 60±9性別（男/女）41/20 36/26 BMI（kg/m2）24±3 23±3 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）25/36 31/31麻醉時間（min）63±7 61±10手術時間（min）42±13 46±9

2.2 兩組患者靜息、運動狀態下術后急性疼痛水平TAP?B組術后24、48、72 h靜息NRS評分雖然低于PCIA組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。TAP?B組術后24、48、72 h運動NRS評分明顯低于PCIA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者靜息、運動狀態下術后慢性疼痛水平與PCIA組比較，TAP?B組術后3個月靜息、運動NRS評分以及術后6個月運動NRS評分明顯下降（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況PCIA組術后住院日為（4.5±0.5）d，TAP?B組為（3.2±0.9）d，兩組差異有統計學意義（P＜ 0.05）。TAP?B組補救鎮痛例數也明顯低于PCIA組（P＜0.05）。PCIA組有3例發生惡心嘔吐，TAP?B組惡心嘔吐發生率明顯下降，僅發生1例（P＜0.05）。兩組均無一例患者發生呼吸抑制等相關不良事件。

表2 兩組患者靜息、運動狀態下術后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

表2 兩組患者靜息、運動狀態下術后急性疼痛水平Tab.2 Acute pain at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組術后不同時間點靜息NRS評分24 h 2.5±0.5 2.7±0.4 48 h 1.6±0.6 1.7±0.4 72 h 1.2±0.4 1.3±0.5術后不同時間點運動NRS評分24 h 2.9±0.5*3.7±0.7 48 h 2.3±0.7*3.0±0.4 72 h 1.9±0.3*2.7±0.5

表3 兩組患者靜息、運動狀態下術后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

表3 兩組患者靜息、運動狀態下術后慢性疼痛水平Tab.3 CPSP at rest and in motion in different groups ±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組術后不同時間點靜息NRS評分3個月1.9±0.4*2.5±0.4 6個月1.8±0.4 1.5±0.3 12個月1.3±0.5 1.5±0.2術后不同時間點運動NRS評分3個月2.8±0.3*3.6±0.7 6個月2.1±0.3*2.7±0.6 12個月1.5±0.5 1.7±0.3

TAP?B組術后3、6個月EQ?5D分值明顯高于PCIA組（P＜0.05），而術后12個月兩組EQ?5D分值，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況Tab.4 EQ?5D scores at different times for the two groups±s

表4 兩組患者EQ?5D生存質量評價情況Tab.4 EQ?5D scores at different times for the two groups±s

注：*同一時間點，與PCIA組比較，P＜0.05

組別TAP?B組PCIA組3個月0.67±0.09*0.53±0.12 6個月0.87±0.08*0.72±0.1 12個月0.93±0.04 0.89±0.06

3 討論

本研究采用陽性對照（PCIA組），發現TAP?B能夠有效地減輕術后急性疼痛，其鎮痛效應主要體現在運動疼痛控制方面。這可能與疝修補術創傷較小有一定的關系，疝修補術后靜息疼痛較輕，兩種鎮痛方式均能夠有效控制其疼痛水平。有研究者對比了TAP?B和生理鹽水對疝修補術后疼痛的影響，發現TAP?B組能夠同時減輕術后靜息和運動疼痛［7］。這些研究結果提示，雖然疝修補術創傷較小，但臨床醫師仍不能忽視其術后疼痛的控制。既往研究發現TAP?B也能夠較好地控制結直腸癌的術后疼痛［8］，結合其阻滯特點，TAP?B對于腹部手術術后疼痛的控制都有一定的臨床價值，值得大力推廣。

相較于其他手術類型，CPSP在疝修補術后患者更為普遍，手術后長期疼痛會引起患者生理和心理改變，使其社會功能下降［9］。在本研究中發現，TAP?B能夠有效地降低術后早、中期的CPSP。CPSP的發生與外周敏化和中樞敏化有著密切的關系，區域神經阻滯可以直接阻斷外周傷害性刺激向中樞的傳遞從而減少CPSP的發生［10］。既往研究發現未控制的急性疼痛會增加CPSP的風險［11-12］，因此TAP?B減輕CPSP可能也與其有效的控制急性疼痛有關。

除了術后疼痛的控制，麻醉醫師也逐漸重視手術患者的預后。EQ?5D量表被廣泛用于評價患者的健康狀況和生存質量［13-14］。本研究首次采用EQ?5D對TAPB對患者的預后進行了評價，研究結果發現在術后3、6個月TAP?B組EQ?5D分值明顯高于PCIA組，表明TAP?B能夠有效地提高患者術后早、中期的生存質量。既往研究發現有效的鎮痛能夠改善手術患者預后［15］，在筆者的研究中也發現了相似的結果，即TAP?B能夠通過減輕術后疼痛提高患者生存質量，改善患者預后。

本研究仍存在一些不足：本研究隨訪時間較長，患者可能出現一定的回憶性偏移，影響最終的結果。其次，本研究中TAP?B是手術結束時的單次阻滯，無法有效的探究單次與持續TAP?B鎮痛效應的異同，這也是下一步研究的重要方向。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯能夠有效的減輕無張力疝修補術后疼痛，降低術后早、中期CPSP及神經病理性疼痛的發生率，提高患者術后生存質量，改善預后。