伴MLL基因異常白血病的檢測及其臨床意義

王振華 戢莉 王莉紅 梁賾隱 劉微 許蔚林 孫玉華 歐晉平 邱志祥 岑溪南 董玉君 任漢云

北京大學第一醫院（北京 100034）

混合譜系白血病（mixed lineage leukemia，MLL）基因位于人類染色體11q23，也被稱為KMT2A、ALL?1或HRX等［1］。野生型MLL基因編碼含3 972個氨基酸的蛋白，該蛋白與果蠅的trithorax（trx）具有同源性［2］。在急性白血病中，常發生11q23位點的斷裂、易位、融合、重復、缺失等異常。在2001年的世界衛生組織（WHO）血液腫瘤分類標準中，將伴11q23/MLL異常的AML作為獨立的一類白血病，最新版的WHO分類中屬于“伴重現性基因異常的白血病”［3］。文獻報道MLL相關急性白血病（AL）大約占了嬰兒急性淋巴細胞白血病（ALL）的80%，以及幼兒急性髓細胞白血病（AML）的35%～50%，因此，嬰幼兒成為11q23異常的第一個高發性群體［1，4］。這類異常的第二個高發性群體是藥物（如拓撲異構酶抑制劑）治療后所誘發的AML患者，即治療誘導的 AML（t?AML）［5］。此外，散發MLL相關AL約占成人ALL的5%和成人AML的5%～10%［6］。因MLL相關伴侶基因非常復雜，采用檢測方法的不同對檢測結果影響很大。在本研究中，我們回顧性分析了2013年1月到2018年1月間我院血液科收治的初發急性白血病患者的臨床資料，采用多重逆轉錄聚合酶鏈式反應（RT?PCR）的方法，檢測出17例MLL相關白血病，并對其中資料完整的16例患者進行了隨訪和分析，從而探討伴MLL基因異常白血病的臨床特點及意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象和資料獲取研究對象為北京大學第一醫院血液科2013年1月至2018年1月收治的所有初發急性白血病患者。所有患者均符合WHO 2001年急性白血病的診斷標準，且有完整的FAB分型及MICM分型資料。患者診斷和治療信息均取自北京大學第一醫院臨床數據庫。16例患者中，生存資料完整的共7例，其余采用門診病例和電話隨訪。

1.2 MLL基因異常檢測方法采用多重逆轉錄聚合酶鏈式反應（RT?PCR）的方法檢測MLL基因異常。RT?PCR法采用上海源奇生物科技公司的試劑盒，可檢測 MLL?AF9，MLL?AF6，MLL?AF4，MLL?AF10，MLL?MLL，MLL?ELL，MLL?ENL和MLL?SEPT6融合基因。

1.3 統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行分析。服從正態分布的計量資料，采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數（最小值，最大值）描述，組間比較采用非參數檢驗；計數資料采用百分率表示。OS等終點采用Kaplan?Meier進行描述。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者信息2013年1月到2018年1月間我院血液科收治的初發急性白血病患者223例（其中ALL 72例，AML 151例），采用RT?PCR的方法，檢測出17例MLL相關白血病，并對其中資料完整的16患者進行了隨訪和分析。我們這組患者中，MLL相關白血病占ALL的4.2%，AML的8.6%。

16例患者的基本信息參見表1。其中男9例，女7例，年齡12～63歲，中位年齡32歲。疾病分類中ALL 3例，AML13例。AML患者的FAB分型結果如下：1例M1，2例M2，5例M4，4例M5，1例M6。

2.2 MLL基因異常的類型16例患者被檢測出伴有MLL基因的融合，其中融合基因5例為MLL?AF4，2例MLL?AF6，3例MLL?AF9，1例MLL?AF6/AF10，2例 MLL?MLL，1例 MLL?ELL，1例 MLL?SEPT6。3例B?ALL患者全伴有MLL?AF4融合。16例患者的MLL異常，RT?PCR檢出15例（15/16），另外一例FISH陽性，經轉錄組測序后發現為MLL?A9，因斷裂點不同，導致常規的RT?PCR陰性。

2.3 臨床治療及結果16例伴MLL基因融合的患者均進行了化療，常用誘導方案有DA（柔紅霉素/去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷），MA（米托蒽醌+阿糖胞苷），MAE（米托蒽醌+阿糖胞苷）等，2個療程化療后達到完全緩解7例，CR率僅為43.8%。

最終多次化療后，11例患者達到CR并接受了異基因造血干細胞移植（Allo?HSCT）治療，其中7例為單倍型移植，3例為同胞全合移植，另外1例為雙份臍血移植。預處理方案為改良的Bu/Flu方案，其中1例加用了全身放療（TBI）。10例骨髓和外周血移植回輸的單個核細胞數量為（8.92±1.93）× 108/kg，CD34+細胞數為（6.79 ± 3.07）× 106/kg。WBC中位植活時間為12（10～ 22）d，1例患者血小板未植活，其余10例中位植活時間為16（7～67）d。急性移植物抗宿主病（aGVHD）的發生率為72.7%（8/11），大部分為Ⅰ度，Ⅱ～Ⅳ度GVHD發生率僅為18.2%（2/11）。

未進行HSCT的5例患者中，有4例患者持續未達緩解，最終因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后復發，包括1例中樞神經系統（CNS）白血病的復發，復發的患者均于復發后1～4個月內死亡。

2.4 患者隨訪16例患者均有隨訪資料。中位隨訪時間17個月（4～51個月）。隨訪期間9例患者死亡。未進行HSCT的5例患者中，有4例患者持續未達緩解，最終因感染或出血死亡。11例移植患者中有5例移植后復發，包括1例中樞神經系統（CNS）白血病的復發，復發的患者均于復發后1～4個月內死亡。

伴MLL融合基因的16例患者，生存分析結果見圖1，顯示這組患者的3年總生存率（OS）僅約40%，無進展生存率（PFS）約30%。

表1 16例MLL相關白血病患者臨床信息Tab.1 Clinical information of 16 patients with MLL?related leukemia

圖1 16例MLL相關白血病患者的Kaplan?Meier生存曲線分析Fig.1 Kaplan?Meier survival curve analysis of 16 patients with MLL related leukemia

3 討論

MLL基因異常白血病因對常規化療不敏感，易復發，預后差，而備受關注。無論在兒童還是成人，ALL還是AML，MLL基因異常均是獨立的預后危險因素。因此準確檢測出MLL相關基因異常，進而針對性采取異基因移植等強化治療措施，可能改善預后。

MLL相關基因異常非常復雜，已有報道的伴侶基因超過100種［7］，因此導致臨床上很容易漏診。常用的MLL基因異常檢測手段為RT?PCR和FISH。常規染色體核型分析敏感性差，價值不大；RT?PCR也有一定局限性：只能檢出部分常見的MLL基因融合，同時因引物設計問題，對于一些少見或新型斷裂點患者（如本文中例16），仍然會漏診。本單位所用引物只能檢出常見的幾種MLL相關融合基因，其余少見類型不能檢出。提示得出的MLL相關白血病占總AML（8.6%）和ALL（4.2%）的比例被低估。FISH檢測MLL基因斷裂有一定優勢，其局限是不能鑒定具體的伴侶基因。因此，對于MLL基因異常白血病，最敏感的檢測方式應該是轉錄組甚至全基因組測序。但因設備及數據分析等原因，該技術尚難以在臨床普及，現階段FISH和RT?PCR方法相結合，可能是比較理想的檢測手段。

MLL相關白血病的治療是目前血液學領域的難點之一。本組患者經2個療程誘導化療后達到完全緩解的只有7例，CR率僅43.8%，遠遠低于非MLL相關AML和ALL的緩解率。對于伴MLL異常的白血病患者，加大化療劑量或增加療程并不能有效地改善其生存，反而會增加化療的毒性［6，8］。在本文中1例患者在進行9個療程化療后才達CR，1例患者在4個療程化療達CR后，MLL?AF4再次轉為陽性，4例患者在化療期間始終未達緩解。16例患者的生存分析結果顯示，這組患者的3年總生存率（OS）僅約40%，無進展生存（PFS）率約30%。因病例數較少，生存分析結果價值有限，但仍可看出MLL相關白血病的不良預后。從而提示臨床迫切需要開發靶向MLL相關基因的新型藥物，目前已有相關新藥基礎研究取得進展的報道［9-11］。

異基因造血干細胞移植對于MLL相關白血病的治療價值存在一定爭議。本文中11例進行HSCT的患者，有5例移植后復發，其余6例在繼續隨訪中。雖然本文病例數較少，隨訪時間也不夠長，但超過50%的生存，提示異基因造血干細胞移植可能改善其預后，這也與國際上對于高危白血病治療的共識一致［12-14］。當然也存在不同的觀點，認為異基因移植并不能改善MLL相關白血病的預后［15］。需要進行多中心前瞻性隨機對照試驗來回答這一問題。