高齡婦女凍融周期胚胎移植策略的選擇

劉杰 鄭潔 雷亞蘭 文曉鳳 夏敏 孫虹

湖北省婦幼保健院生殖醫學中心（武漢 430070）

隨著國家“二胎”政策的放開，越來越多高齡婦女選擇再生育。高齡婦女由于身體機能下降，往往存在著一些潛在的疾病，妊娠可能誘發或刺激這些疾病的發作。而且，有生育要求的高齡婦女由于卵巢功能下降導致卵泡數目減少［1］、卵母細胞非整倍體率增加［2］和子宮內膜容受性降低［3］等因素均影響了妊娠結局。雖然現代輔助生殖技術（ART）的發展使部分高齡婦女的生育問題得到了解決，但高齡助孕仍面臨著巨大挑戰，高齡婦女的胚胎移植策略仍在探索之中。本文通過回顧性分析2014年1月至2016年12月在本中心行凍融周期胚胎移植的患者妊娠結局情況，找出本中心高齡患者的年齡分界點，并將高齡患者根據內膜準備方案和移植胚胎類型分組，分別比較各組患者的臨床妊娠結局，探討高齡婦女移植策略的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年12月在本中心行凍融周期胚胎移植的患者，按照女性年齡分組，統計各年齡組的臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率及活產率，找出高齡界定值，再以高齡患者為研究對象進一步分析，所有入選患者均無內分泌疾患（甲亢、甲低、高泌乳素血癥等）及相關系統性疾病（高血壓、糖尿病等），且排除宮腔病變及子宮畸形，無子宮肌瘤及子宮內膜異位癥，無輸卵管積液，術前宮腔鏡檢查無異常，雙方無染色體異常。

1.2 分組及觀察指標將全部高齡患者根據子宮內膜準備方案分為自然周期（NC）組、促排卵周期（COH）組和激素替代周期（HRT）組，根據移植胚胎類型又分為胚胎移植組和囊胚移植組，分別比較各組患者的臨床妊娠率、胚胎著床率、流產率、異位妊娠率及活產率。

1.3 子宮內膜準備方案（1）自然周期（NC）方案：對月經規律、有排卵的患者，月經第10天左右行第1次陰道B超監測，此后規律監測卵泡發育，當優勢卵泡直徑≥16 mm時每天監測尿LH水平，至出現尿LH峰或B超檢查提示排卵；若優勢卵泡直徑＞18 mm仍未出現尿LH峰，則肌肉注射人絨毛膜促性腺素（HCG，珠海麗珠）10 000 IU誘導排卵。（2）促排卵周期（COH）方案：對不排卵或排卵不規律者，月經周期第5天開始予人絕經期促性腺激素（HMG，麗珠醫藥）75 U/d，肌肉注射，促進卵泡發育，同時B超監測卵泡生長情況，當優勢卵泡直徑＞18 mm，則肌肉注射HCG 10 000 IU誘導排卵。（3）激素替代周期（HRT）方案：對排卵障礙或月經周期不規律以及既往排卵期內膜＜7 mm的患者，于月經周期第3天起給予雌激素遞增方案，口服雌激素（補佳樂，德國拜耳）2 mg/d，隨后根據子宮內膜厚度每4天逐漸加量，至最高12 mg/d，陰道B超監測子宮內膜厚度＞8 mm后，給予黃體酮針（廣州白云山藥業）40～60 mg/d，肌肉注射，誘導內膜向分泌期轉化。

1.4 胚胎及囊胚的冷凍、復蘇按照本中心胚胎培養室玻璃化冷凍復蘇的操作常規進行胚胎及囊胚的冷凍和復蘇［4］。胚胎冷凍的標準要求是三級以下的胚胎（即碎片率＜50%，D3的4細胞以上），胚胎復蘇存活標準為完整細胞數＞50%，囊胚冷凍選擇評級為3CC以上的D5/D6天囊胚，囊胚復蘇存活標準為囊胚腔的擴張。NC/COH周期以排卵日為D0，HRT周期以注射黃體酮日為D0，D3為卵裂期胚胎解凍移植日，D5為囊胚解凍移植日。移植前2 h解凍卵裂期胚胎或囊胚，移植前行激光打孔輔助孵出。

1.5 黃體支持治療胚胎移植后予黃體酮針60 mg/d，肌肉注射，地屈孕酮（達芙通，荷蘭）10 mg/bid，口服，HRT周期繼續服用原劑量補佳樂。

1.6 妊娠結局評價胚胎移植后D14進行血清β?HCG檢測，若β?HCG＞5 mIU/mL，則定義為生化妊娠，D28天B超檢查見孕囊者則定義為臨床妊娠。

1.7 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差表示，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，理論頻數小于5用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡與妊娠結局的關系本研究共入選3 775個凍融胚胎移植周期，臨床妊娠1 914例，流產315例，異位妊娠38例，其中宮內外同時妊娠10例，活產1 562例，出生失訪9例，女性患者年齡最小者21歲，最大者51歲。研究發現：≥38歲患者的臨床妊娠率明顯降低，流產率明顯升高，與低齡患者比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。故本文將38歲作為本中心高齡助孕患者的年齡界定值。

2.2 子宮內膜準備方案與治療結局的關系收集高齡患者共457個凍融胚胎移植周期，臨床妊娠111例，流產35例，異位妊娠3例，其中宮內外同時妊娠1例，活產74例。根據子宮內膜準備方案的不同分為NC組（61例）、COH組（38例），HRT組（358例）。分析發現3組患者在年齡、胚胎移植次數、移植胚胎個數、D0天內膜厚度及移植胚胎類型比例等方面均無差異性，各組間臨床妊娠率、胚胎著床率、流產率及活產率差異也均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

2.3 移植不同發育時期的胚胎對臨床結局的影響根據移植胚胎類型的不同將高齡患者分為胚胎移植組和囊胚移植組，研究發現兩組患者在D0天子宮內膜厚度及子宮內膜準備方案方面差異均無統計學意義（P＞0.05），但胚胎移植組患者年齡及移植胚胎個數均明顯大于囊胚移植組，移植胚胎次數明顯少于囊胚移植組，差異均具有顯著性（P＜0.01），囊胚移植組患者臨床妊娠率、胚胎著床率和活產率（42.96%、32.26%、28.87%）均明顯高于胚胎移植組（15.87%，9.67%、10.48%）（P＜0.01），但兩組間在流產率、異位妊娠率及活產率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4、5。

表1 不同年齡婦女凍融周期移植臨床結局比較Tab.1 The clinical outcome compare of the different old women with frozen embryo transfer

表2 不同子宮內膜準備方案間患者臨床情況分析Tab.2 The clinical case analysis of the different endometrial preparation ±s

表2 不同子宮內膜準備方案間患者臨床情況分析Tab.2 The clinical case analysis of the different endometrial preparation ±s

分組NC組COH組HRT組移植周期數（例）61 38 358年齡（歲）40.49±2.42 41.32±2.66 40.14±2.83胚胎移植次數（次）2.23±1.28 2.16±1.11 2.21±1.33移植胚胎個數（枚）1.82±0.47 1.84±0.44 1.84±0.42內膜厚度（mm）9.67±1.87 8.95±1.66 9.27±1.81胚胎/囊胚比（例/例）37/24 26/12 252/106

表3 不同子宮內膜準備方案間患者臨床結局分析Tab.3 The clinical outcome analysis of the different endometrial preparation 例/例（%）

表4 移植不同發育時期的胚胎患者臨床基本情況分析Tab.4 The clinical case analysis of the different growth stage embryo transfer ±s

表4 移植不同發育時期的胚胎患者臨床基本情況分析Tab.4 The clinical case analysis of the different growth stage embryo transfer ±s

注：與胚胎移植組患者比較，*P＜0.01

分組胚胎組囊胚組移植周期數（例）315 142平均年齡（歲）41.44±2.93 39.73±1.94*胚胎移植次數（次）2.09±1.22 2.45±1.45*移植胚胎個數（枚）1.87±0.42 1.75±0.44*內膜厚度（mm）9.27±1.77 9.33±1.89 NC/COH/HR比（例）37/26/252 24/12/106

表5 移植不同發育時期的胚胎患者臨床結局分析Tab.5 The clinical outcome analysis of the different growth stage embryo transfer 例/例（%）

3 討論

在ART助孕治療中，女性年齡是影響臨床妊娠結局的重要因素之一［5-6］，近年來逐漸成為ART助孕結局的主要預測指標［7］。國內外多將37歲作為高齡分界值，認為37歲之后女性身體的各項指標都會出現下降趨勢［8-9］。本研究發現女性患者38歲后臨床妊娠率明顯下降，流產率明顯升高，因此，將38歲作為本中心高齡女性的年齡分界值。

在凍融周期胚胎移植過程中，目前多采用自然周期法、促排卵周期法和人工周期法準備子宮內膜，3種方法各有優缺點，但均不影響治療結局［10］。本研究顯示3組患者的子宮內膜厚度、臨床妊娠率差異均無統計學意義，說明3種內膜準備方案均可達到較理想的內膜厚度和相似的臨床結局。而且自然周期組患者的流產率明顯低于促排卵周期組和激素替代周期組，活產率明顯高于其他兩組，但因樣本量小，差異無統計學意義。故臨床上應根據患者的具體情況，選擇最適合的方案準備內膜。

人工周期法因為在內膜準備上的靈活性更易于被接受和使用。但是，高齡婦女在使用大劑量雌激素促進內膜生長過程中，存在一定的并發癥及臨床風險，并可增加靜脈血栓發生的風險［11］。CRANDALL等［12］研究發現口服雌激素可增加甘油三酯及其凝集活性，不宜用于甘油三酯升高為主的血脂異常患者。此外其代謝產物雌酮可激活子宮內膜和乳腺組織內的致癌基因，與乳腺腫塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤等的形成相關。而且，雌激素類藥物為妊娠期禁用藥物，故人工周期時雌激素的用量要適度，即能維持內膜生長達8 mm以上的最低劑量。

高齡患者行囊胚培養和移植存在一定的風險。但目前已證實囊胚培養能進一步淘汰具有遺傳缺陷和無發育潛能的胚胎，使可供移植的胚胎得到篩選［4］，囊胚移植使胚胎發育與子宮內膜種植窗同步，更符合生理著床時間，縮短了胚胎移植入子宮腔后進一步發育與著床之間的間隔，且子宮收縮逐漸減少，可減少胚胎排出體外的機會，更有利于胚胎著床［13］。我們前期的研究證實反復著床失敗患者行囊胚培養能明顯改善妊娠結局［4］，本研究進一步顯示高齡患者行囊胚移植可明顯增加臨床妊娠率，改善妊娠結局。研究中發現胚胎移植患者年齡明顯高于囊胚移植患者，胚胎移植次數明顯低于囊胚移植者，考慮患者因為年齡大，可移植胚胎數少，多次積攢胚胎后才行凍融胚胎移植，更不愿冒風險行囊胚培養，而囊胚移植組患者在經歷多次移植失敗后再次移植時選擇囊胚培養及移植，雖然移植次數增加，可移植胚胎數量減少，但還是收獲了相對胚胎移植較高的妊娠結局。

綜上，對于高齡婦女，應根據情況選擇合適的內膜準備方案，對于部分有潛在疾病的高齡患者，應用大劑量雌激素時需謹慎。對于高齡患者，多次胚胎移植失敗后建議改行囊胚培養或直接選擇囊胚培養及移植，可獲得較好的妊娠結局。