右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼劑量差異對肝功能異常患者腹部手術麻醉效果的影響

樓益飛，張超，趙鵬程

腹部手術患者臨床多數采用靜吸復合麻醉，現階段，臨床較常使用丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉。但有文獻表明，高劑量長時間的丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉易破壞患者循環系統的穩定性，使其蘇醒后較易發生煩躁狀態，并形成不同程度的心血管事件[1-2]。有報道顯示，選擇右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉能明顯緩解患者蘇醒期間的焦慮、煩躁情緒，進而有助于蘇醒質量的提高[3]。本文探討右美托咪定劑量差異復合丙泊酚-瑞芬太尼對肝功能異常患者腹部手術麻醉效果的影響。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市西溪醫院2013年1月至2017年5月收治擇期腹部手術且肝功能異常患者200例。肝功能異常診斷標準：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、-谷氨酰基轉移酶（GGT）及天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）中存在一項或一項以上數值異常升高。入選患者根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組男51例，女49例；年齡38～70歲，平均（58.79±4.01）歲；體質量52～76kg，平均（65.97±3.03）kg。對照組男50例，女50例；年齡39～71歲，平均（59.05±3.91）歲；體質量51～75 kg，平均（65.88±3.01）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 患者均于術前12 h禁食禁水，常規開放靜脈通道，同時連接生命體征監護儀、腦電雙頻指數監護儀（BIS）以及麻醉機。

觀察組給予低劑量右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉：麻醉前10 min給予乳酸鈉林格注射液（浙江莎普愛思藥業股份有限公司，國藥準字H20063251）6 ml/kg，同時給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20130093）0.4 g/kg，15 min 后設置為0.2 g·kg－1·h－1，并將此速率維持至手術結束前40 min。將注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197）、丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300）、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071）以及羅庫溴銨注射液（N.V.Organon,The Netherlands,H20140847）用于麻醉誘導，設置BIS≤50，行氣管插管，并采用機械通氣，頻率可設置為10～13次/min，維持血氧飽和度≥95%。麻醉維持期間繼續經靜脈注入鹽酸瑞芬太尼，并不間斷泵入丙泊酚，直至術畢。對照組患者進行高劑量右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉，麻醉前10 min給予右美托咪定0.8 g/kg，于15 min后設置為 0.4 g · kg－1· h－1，并將此速率維持至手術結束前40 min，麻醉誘導與維持同觀察組。兩組術中均應嚴密監測患者生命體征變化，并于關腹時停止羅庫溴銨輸注，手術結束停止使用丙泊酚及瑞芬太尼，待患者意識清楚后送回病房。

1.3 觀察指標 （1）采用高效液相色譜法分別測定并比較兩組在氣管插管前（T0）、氣管插管后（T1）、手術開始時（T2）、手術進行 30 min（T3）、手術進行60 min（T4）以及手術進行 90 min（T5）時體內丙泊酚含量；（2）比較兩組右美托咪定輸注前30min（T0’）、氣管插管前30 min（T1’）、氣管插管后 30 min（T2’）、手術開始時（T3’）、手術進行 30 min（T4’）時機體腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平變化。（3）比較兩組蘇醒時間及不良反應發生情況。（4）療效判定分為顯效、有效和無效3個等級。其中手術可順利實施，且患者無明顯應激反應，時間未出現拖延為顯效；手術可繼續進行，但患者出現輕微應激反應，手術時間稍有拖延為有效；手術無法持續進行，需中斷，且患者應激反應嚴重為無效。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計方法使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點丙泊酚含量比較 兩組T0～T5時體內丙泊酚含量差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點E、NE水平比較兩組T0’～T4’時E、NE水平均逐漸降低；兩組T3’～T4’時E、NE水平差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

2.3 兩組蘇醒時間、不良反應發生情況及麻醉效果比較 觀察組蘇醒時間（16.01±2.88） min顯著短于對照組（22.32±3.14）min，差異有統計學意義（=14.810＜0.05）。觀察組出現心動過緩、惡心各1例；對照組出現心動過緩3例，心動過速1例，高血壓2例，躁動1例，惡心2例。兩組不良反應發生率差異有統計學意義（2=4.714，＜ 0.05）。觀察組顯效57例，有效40例，無效3例，有效率97%；對照組顯效41例，有效49例，無效10例，有效率90%。兩組麻醉效果差異有統計學意義（2=4.031＜ 0.05）。

3 討論

較其他手術，行腹部手術的患者更可能發生脫水、水電解質紊亂等多種不良現象。同時有報道表明，行腹部手術的患者亦可能因麻醉期間藥物劑量使用不當而加劇不良反應，進而降低其蘇醒質量[4]；以往臨床較多采用丙泊酚-瑞芬太尼復合麻醉，但患者術后較易出現躁動、焦慮等各種不良反應。目前，臨床有關右美托咪定用于腹部手術的麻醉效果鮮有報道，有學者表明，將右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼用于脊柱外科手術可能夠有效降低30%的丙泊酚含量，進而降低高血壓的發生率[5-6]。

本研究通過觀察不同劑量的右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼對行腹部手術的肝功能異常患者麻醉效果的影響，結果說明低劑量的右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼用于對行腹部手術的肝功能異常患者即能夠達到滿意麻醉效果，且術后蘇醒期不良反應情況少。這可能是丙泊酚的代謝途徑主要為肝臟，其能夠同無活性醌醇在體內形成溶性產物，最終經腎臟代謝排出[7].瑞芬太尼的代謝途徑能夠不被肝、腎功能情況、年齡以及體質量等因素影響，并由機體血漿及組織非特異性酯酶經水解排泄，因此臨床常將丙泊酚-瑞芬太尼用于肝功能異常患者的麻醉。但二者半衰期均較短，且鎮痛維持的有效時間不長，同時瑞芬太尼能夠導致患者出現痛覺過敏反應，可在蘇醒期加劇患者出現躁動、惡心等不良反應[8]。

右美托咪定屬于 2受體激動劑，具有較長的半衰期，其能夠對A亞型受體表示出高選擇性，進而抑制NE的分泌釋放，阻止痛覺在機體神經傳導通路中的傳導，進而減輕應激反應，同時右美托咪定亦能夠作用于脊髓背側角的 2受體，以達到鎮靜、止痛和減少躁動的目的，但該藥物可能導致機體交感神經系統不敏感，活性降低，繼而出現血壓下降、心率過緩等癥狀，故對右美托咪定選擇適宜劑量，能夠避免不良事件的發生[9-10]。

表1 不同時間點兩組患者體內丙泊酚含量比較 g/ml

表2 不同時間點兩組患者E和NE水平比較

綜上所述，將低劑量的右美托咪定復合丙泊酚-瑞芬太尼用于行腹部手術的肝功能異常患者麻醉效果滿意，且不良反應少，但該研究樣本量小，需要后期大樣本量、多中心的大規模臨床研究進行佐證。