不同麻醉方案對老年膽囊切除術的麻醉效果及肝功能指標的影響

李商庚，葉永青

膽囊切除術是外科臨床常見的一種手術治療方式，主要用于膽結石、膽囊炎、膽囊息肉的治療.多數老年患者由于生理和病理因素的影響，在手術期間肝功能易受到較大的影響，給麻醉和手術的進行帶來較大的影響[1]。因此麻醉方式的選擇也顯得十分重要，在臨床上對于膽囊切除術患者的麻醉方法通常可以是硬膜外聯合靜脈全身麻醉和吸入聯合靜脈全身麻醉，而對于此類手術不同麻醉方案的麻醉效果以及對肝功能的影響研究鮮有報道[2]。本研究以老年膽囊切除術患者為研究對象，采用不同麻醉方案，以觀察其麻醉效果和對術后肝功能指標的影響。現現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省臺州醫院2015年1月至2017年1月期間收治的老年膽囊切除術患者 200例。納入標準：（1）具有膽囊切除的手術指征；（2）能夠耐受本研究手術治療方式；（3）對本研究麻醉藥物無嚴重過敏反應；（4）簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準。排除標準：（1）嚴重心肝腎功能不全；（2）伴發全身惡性腫瘤；（3）凝血功能障礙。其中男117例，女83例；年齡60～81歲，平均（69.3±8.7）歲；手術時間 50～ 150 min，平均（95.3±37.2）min。其中膽結石患者89例、膽囊炎65例、膽囊息肉患者46例。合并高血壓71例、糖尿病42例、高脂血癥32例、冠心病21例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組采用硬膜外聯合靜脈全身麻醉，對照組采用靜脈全身麻醉。

1.2 方法 進入手術室后進行各項生命體征的監測，包括血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等。對照組采用靜脈全身麻醉：枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076）、羅庫溴胺注射液（默沙東，進口藥品注冊證號H20140847）進行靜脈滴注，于5min后進行氣管插管操作。麻醉維持均采用靜脈泵進行，維持藥物和劑量均為丙泊酚4mg·kg－1·h－1、羅庫溴胺15 mg·kg－1· h－1。于手術結束前即停止全身麻醉藥物，然后進行腔鏡下膽囊切除術。觀察組采用硬膜外聯合靜脈全身麻醉，在T8～9/L1～2間隙行硬膜外穿刺并置入導管，由導管注入2%鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐有限公司,國藥準字H20023777）5 ml，在5 min后繼續由導管注入1.0%鹽酸利多卡因注射液和0.5%的鹽酸羅哌卡因（阿斯利康，進口藥品注冊證號H20140764），靜脈全身麻醉方法同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組MAP和HR；記錄兩組術后麻醉蘇醒時間，包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間；觀察不良反應情況；對手術前和手術后1、2、3、5及7 d的谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）及血清透明質酸（HA）進行檢測。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR比較 兩組麻醉前、麻醉中及手術結束時的MAP、HR差異均無統計學意義（均＞ 0.05），且組內不同時點波動范圍較小。見表1。2.2 兩組蘇醒時間比較 兩組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復時間差異均有統計學意義（均＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應發生率比較 兩組在術中及術后出現的不良反應主要包括心動過緩、低血壓、惡性、嘔吐、寒顫等癥狀。其中觀察組不良反應發生率為13.0%，包括心動過緩4例、低血壓3例、惡心嘔吐 3例、寒顫 3例；對照組為9.0%，其中心動過緩3例、低血壓3例、惡心嘔吐2例、寒顫1例。兩組不良反應發生率差異無統計學意義（2=0.32＞ 0.05）。

2.4 兩組手術前后肝功能比較 兩組術前AST、ALT、TBA及HA差異均無統計學意義（均＞0.05）；術后1 d兩組肝功能指標均明顯上升，但觀察組水平值均低于對照組（≥10.33，均＜0.05）；2～3 d時各指標開始下降，觀察組在5 d時各指標降至正常值，而對照組在7 d時恢復正常。見表3。

表1 兩組不同時期MAP、HR比較

表2 兩組蘇醒時間比較 min

表3 兩組手術前后肝功能指標比較

3 討論

在手術過程中，單純的全身麻醉患者雖然已無知覺，但仍不能有效地阻斷手術區域傷害刺激向中樞神經傳導，患者的生命指標包括肝功能各項指標出現異常。而在全麻的基礎上增加硬膜外麻醉，則可阻斷患者體內大部分由手術部位傳至中樞神經系統的神經沖動，抑制了機體手術過程中出現的應激反應，使患者在術中各項生命指標趨于正常[3]。而采用吸入-靜脈全身麻醉時，由于吸入性麻醉藥為鹵族類揮發性氣體，吸入后會對肝臟的血流量造成一定影響，使得肝功能相應受到一定影響，影響患者術后肝功能指標的恢復。并且吸入性麻醉對患者的術后的麻醉蘇醒時間也有一定的影響[4]。

本研究對比研究了硬膜外聯合全麻和單純全麻的麻醉效果以及對患者肝功能指標的影響。兩組術中的MAP、HR差異均無統計學意義（均＞ 0.05），說明兩組麻醉方案在術中的麻醉效果相當，患者的MAP、HR指標較為正常，無明顯波動[4]。而在蘇醒時間方面，硬膜外麻醉明顯優于對照組吸入麻醉的蘇醒時間，麻醉的安全性更好。本研究采用常用肝功能評價指標AST、ALT、TBA及HA對肝功能進行評價比較，其中TBA和HA是近年來臨床證實判斷肝損傷程度特異性較高的標志物，可以特異性的反應患者的肝功能情況[5]，結果顯示兩組患者術后肝功能指標水平均顯著升高，但觀察組在術后第2天時即開始下降，在第5天恢復至正常水平，而對照組術后各指標升高值高于觀察組，且恢復時間較長，直至第7天時才降至正常水平值。充分說明了硬膜外麻醉可以有效的降低對患者術中肝功能的影響，這是因為硬膜外麻醉阻斷了手術部位傳至中樞神經系統的神經沖動，抑制了機體手術過程中出現的應激反應對肝臟的影響，對患者的肝臟有一定的保護作用[6-7]。

綜上所述，兩組麻醉方法對老年膽囊切除術患者的術中麻醉效果相當，但硬膜外聯合靜脈全身麻醉的患者蘇醒時間短，患者易于恢復至正常狀態，且對患者術后肝功能的影響較小，可在臨床推廣應用。