在崗鄉村醫生執業能力及職業精神探討

吳 堃 ，張麗霞 ，肖瑞建 ，黃軍正

（1.湖南醫藥學院護理學院，湖南 懷化 418000；2.湖南醫藥學院繼續教育學院，湖南 懷化 418000；3.湖南醫藥學院，湖南 懷化 418000）

由于歷史、經濟社會發展等多方面原因，我國存在區域、城鄉衛生資源配置不合理，基層醫療衛生事業發展嚴重滯后問題[1]。我國有80%的農業人口，“把醫療衛生工作的重點放到農村去”一直是我國醫療衛生工作方針。加強對鄉村衛生院（室）的監管，規范鄉村醫生執業行為，培養其行業服務精神，對于建設社會主義新農村有著積極意義。課題組針對懷化市和吉首市鄉村醫生執業能力和職業精神現狀及存在的問題進行研究，并提出相應對策。

1 對象與方法

1.1 對象

以懷化市、吉首市鄉鎮衛生院、村衛生室具有執業醫師（助理）證或鄉村醫生證，并承擔政府指定的公共衛生服務工作的鄉村醫生為研究對象。鄉鎮衛生院的醫生簡稱為鄉醫，村衛生室醫生簡稱為村醫。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 在查閱文獻和咨詢專家的基礎上，自行設計調查問卷，問卷內容包括鄉村醫生的性別、年齡、收入、從醫年限、學歷、執業資格以及職業精神等。

1.2.2 抽樣方法 采用隨機整體分層抽樣的方法抽取地理位置、人口、經濟、衛生服務等條件基本一致的懷化市、吉首市152個鄉村衛生院（室）428名鄉村醫生，其中男307人，女121人；鄉醫238人，村醫190人；有執業醫師證的12人，有執業助理醫師證的105人，有鄉村醫生證的311人。調查前，統一培訓調查員，統一標準，由調查員入鄉村采用自填式匿名調查形式，確認調查內容后當場收回問卷。共發放問卷500份，收回500份，篩選有效問卷428份，有效率為85.60%。

1.2.3 統計分析 采用Excel軟件建立數據庫錄入數據，利用SPSS 13.00軟件對數據進行統計分析。計數資料比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 鄉村醫生基本情況

鄉村醫生中，男性占71.73%，女性占28.27%；≤35歲的占17.99%，36～60歲的占 64.49%，＞60歲的占 17.52%；2013—2015年平均月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%；從醫年限≤10年的占18.93%，11～30年的占63.32%，＞30年的占17.76%，具體情況見表1。村醫的收入是指本人口述的收入。鄉醫與村醫性別比較：χ2=0.31，P＞0.05，無顯著性差異；年齡比較：χ2=16.36，P＜0.05，有顯著性差異；收入比較：χ2=18.70，P＜0.05，有顯著性差異；從醫年限比較：χ2=25.33，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉醫年齡結構比村醫合理，村醫月收入比鄉醫高、從醫時間比鄉醫長。

2.2 鄉村醫生執業資格情況

近年來，由于政府的重視，鄉村醫生整體學歷結構、執業能力等較過去有較大的優化和提升，執業水平不斷提升，獲得執業（助理）醫師資格的人數明顯增多，但是仍然達不到相關要求。研究顯示，鄉村醫生中，本科學歷的占0.70%，專科的占13.79%，中專的占61.68%，無學歷的占23.83%；執業醫師占2.80%，執業助理醫師占24.53%，有鄉村醫生證占的72.66%，具體情況見表2。鄉醫與村醫的學歷比較，χ2=68.61，P＜0.05，有顯著性差異；執業資格比較，χ2=32.23，P＜0.05，有顯著性差異。說明鄉醫學歷比村醫高，執業資格優于村醫。

表1 鄉村醫生基本情況（n）

表2 鄉村醫生執業資格情況（n）

2.3 職業精神

根據2011年中國醫師協會制定的《中國醫師宣言》，將村民對鄉村醫生職業精神的綜合評價作為課題組調查的主要內容[2]。按方便抽樣方法抽取村民410人，分別對鄉醫和村醫進行評價，結果見表3。鄉醫與村醫的職業精神比較，χ2=32.91，P＜0.05，差異有顯著性，說明村民對村醫職業精神的認可度高于鄉醫。

表3 鄉村醫生職業精神[n（%）]

3 討論

醫療活動面對的是人的生命，以保障患者生命安全為前提。醫生在醫療衛生服務過程中起著不可替代的主導作用，醫生的執業行為體現著臨床醫療服務質量和效率。所以他們必須接受醫學專門教育，具有相應的資格。研究顯示，鄉村醫生總體學歷偏低、執業能力欠缺、年齡較大、服務質量不高等問題比較突出。

3.1 年齡較大，執業能力不強

反映鄉村醫生執業能力的較為直觀的兩大指標是學歷層次和執業資格[3]。（1）鄉村醫生中，男女比例失調，女性偏少。（2）學歷偏低。嚴格來說，行為人未取得醫師資格或者醫師執業資格而行醫的，其本身是非法的，不能以行為人曾經治愈患有疑難雜癥的患者為根據否定其行為的違法性[4]。（3）整體年齡偏大，養老保障缺失。研究顯示，＞60歲和≤35歲的人數差不多，35～60歲的只占64.49%；年滿60歲的村醫由于未納入編制，大多選擇了100元/年的新農保最低繳費標準，因此，只能身體力行，繼續堅守崗位。（4）收入偏低。研究顯示，月收入1 000～3 000元的占58.88%，4 000元以上的占5.37%。調查顯示，村醫收入來源于醫療的只占51.63%，來源于農作物和其他的占48.37%。（5）從醫年限長，能力提升慢。研究顯示，執業（助理）醫師只占27.33%，有鄉村醫生證的占72.66%。38.55%的連基本的醫師職稱都沒有，離國家和省市要求較遠。

3.2 村民認可度高

研究顯示，村民從平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔奉公、終身學習等方面對鄉村醫生進行評價，結果顯示，村民對鄉村醫生的服務精神認可度較高，現階段村民還離不開鄉村醫生，村醫服務精神優于鄉醫。

3.3 建議

鄉村醫生是農村醫療衛生的主力軍，擔負著廣大農民的基本醫療、保健、衛生防疫重任，其執業能力和職業精神直接影響農民的健康水平。（1）加強鄉村醫生培養。湖南醫藥學院承擔了武陵山湖南片區在崗鄉村醫生培養項目，截至2015年，共有1 768人獲取中醫、西醫中專畢業證書，但是覆蓋面尚未達到50%，有部分鄉村醫生因各種原因沒有得到培養。建議政府把鄉村醫生培養納入議事日程，統籌安排培養資金，提高培養規格，從中專往大專過渡，變數量增加為質量提升，提高其從業能力。尤其要重視培養30歲以下具有高中學歷的青年醫生，改變隊伍老齡化狀況。（2）把握準入門檻，健全補償機制。國務院、衛計委文件規定了鄉村醫生從業的技能和學歷文憑的準入門檻，但是目前不達標的人較多。建議衛生行政部門按照規定，將村衛生室納入鄉鎮衛生院管理體系，由鄉鎮衛生院作為法人，實行村醫“縣聘、鄉管、村用”。村醫向村民提供簽約式服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另外收取其他費用；提供非約定的醫療衛生服務，或向非簽約居民提供醫療衛生服務時，可按規定收取費用[5]。這樣既有利于村醫一體化管理，又能提高村醫個人的合法收入，還能促進農村衛生事業發展。（3）解除后顧之憂。目前政府沒有將村級衛生服務納入體制，處于買“事”不買“人”的狀態，社會保障缺位，歸屬感低。研究顯示，村醫的月收入來源于醫療外的占48.37%，這種狀態使他們既無法專心從事醫療衛生服務工作，也影響隊伍的穩定性。建議政府對鄉村醫生從政策上給予扶持，提高基本公共衛生服務補償水平，切實保證經費足額、及時、透明，促進農村基本公共衛生事業順利發展[6]。保證鄉村醫生的收入不低于當地鄉村干部，并且為鄉村醫生建立社會養老保險機制，使其老有所養、老有所依，解除鄉村醫生的后顧之憂。（4）關注人才合理引進。醫學是精品教育，培養周期較長。美國醫學生畢業后得到醫生學位（MD）后，第一年為實習醫生，然后通過3～7年的學習并參加全美醫學執照第三階段考試合格后，才可以受聘成為正式醫生[7]。我國目前臨床醫學專業學制為5年，畢業后還要規培3年，獲取執業醫師證以后才能從事臨床醫療工作。高成本的醫學教育，嚴格的從業制度，導致一般情況下沒有人自愿去農村從事醫療工作。建議政府像培養大學生村官一樣，以政策為導向，積極引導醫學院校畢業生到農村工作，而且政策和措施應當比大學生村官更有利。對于在農村從事醫療衛生工作達到一定年限，并且成績突出的優秀醫生，在晉升、調資、提拔等方面向其傾斜，讓這些醫學院校的學生在農村真正得到實惠。

4 結語

鄉村醫生是一個特殊的職業，研究顯示，大多數鄉村醫生缺乏醫學背景，經過長期臨床實踐，具有一定醫療技能，但他們掌握的知識與技能既不全面，也不系統，執業能力滿足不了農民日益增長的醫療衛生服務需求。雖然職業精神得到了廣大農民的認可，但是鄉村醫生面對社會身份尷尬、職業發展不暢等問題。應該盡快落實《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（國辦發[2015]13號）的要求，落實和完善鄉村醫生補償、養老政策，并出臺符合各地實際情況的鄉村醫生養老保險相關政策，解除鄉村醫生退休后的后顧之憂[8]，促進社會主義新農村建設和醫療衛生體制改革。