住院患者不合理醫(yī)療費(fèi)用分析與對(duì)策

張樹海

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來(lái)，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)[1]。同時(shí)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用逐年遞增，到2020年將達(dá)到10萬(wàn)億元[2]，醫(yī)保基金面臨前所未有的壓力，個(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)“收不抵支”現(xiàn)象。醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，一方面與我國(guó)人口老齡化、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、疾病模式改變等固有因素有關(guān)[3-4]，另一方面也與過(guò)度醫(yī)療服務(wù)、資源浪費(fèi)造成的不合理費(fèi)用有關(guān)。不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)保基金支付壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。在甘肅省，隨著近幾年醫(yī)改新政策的出臺(tái)，醫(yī)保總額控費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革不斷推進(jìn)，醫(yī)保監(jiān)管手段和審核措施逐步完善，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度整合，對(duì)城鄉(xiāng)居民50種重大疾病患者轉(zhuǎn)診到甘肅省蘭州市14家省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)開(kāi)始進(jìn)行省級(jí)統(tǒng)一結(jié)算[5]，某些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)了過(guò)度醫(yī)療、不合理用藥、錯(cuò)誤收費(fèi)等問(wèn)題。

基于以上現(xiàn)狀，本研究對(duì)2016年蘭州市某三甲綜合醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工、居民住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查分析，旨在了解住院患者不合理醫(yī)療費(fèi)用情況，分析其形成原因并提出相應(yīng)對(duì)策，為相關(guān)政策制定者提供合理化建議，從而強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法，抽取甘肅省蘭州市某三甲綜合醫(yī)院2016年1至5月城鎮(zhèn)職工、居民住院患者病歷共6 637份。納入標(biāo)準(zhǔn)為在該院確診并行住院治療的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為病歷或費(fèi)用信息不完整患者。

1.2 調(diào)查方法

從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)取患者相關(guān)信息后，逐一審核存在的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，并利用Office 2010建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，然后對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，主要包括構(gòu)成比、率的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查分析審核住院患者病歷共6 637份，涉及費(fèi)用共計(jì)5 053.24萬(wàn)元，其中存在不合理醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題病歷3 005份，占審核病歷的45.28%，涉及不合理費(fèi)用638.71萬(wàn)元，占審核病歷總費(fèi)用的12.64%，詳見(jiàn)表1。問(wèn)題病歷患者平均年齡52歲，涉及職工1 953人次，居民1 040人次，生育12人次，涉及定崗醫(yī)師226名；問(wèn)題病歷主要集中在老年病科、普外科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科，占比接近50%。

表1 住院患者醫(yī)療費(fèi)用審核總體情況[n（%）]

2.2 不合理醫(yī)療費(fèi)用歸類分析

住院患者不合理醫(yī)療費(fèi)用主要包括用藥問(wèn)題、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)收費(fèi)三大類型，其中80%以上為用藥方面問(wèn)題，用藥問(wèn)題導(dǎo)致的不合理費(fèi)用高達(dá)518.25萬(wàn)元，占審核病歷總費(fèi)用的10.26%，涉及2 650人次，發(fā)生率為39.93%，詳見(jiàn)表2。

表2 不合理醫(yī)療費(fèi)用歸類比較

2.2.1 用藥問(wèn)題 用藥方面引起的不合理醫(yī)療費(fèi)用，包括不合理用藥、超限用藥、無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥四大類型，其中不合理用藥和超限用藥占比最高，其人次占比和不合理費(fèi)用占比分別為85.93%和89.95%；不合理用藥1 269人次，發(fā)生率為19.12%，涉及不合理費(fèi)用260.63萬(wàn)元，占審核病歷總費(fèi)用的5.16%；超限用藥1 008人次，發(fā)生率為15.19%，涉及不合理費(fèi)用205.54萬(wàn)元，占審核病歷總費(fèi)用的4.07%；無(wú)指證用藥和重復(fù)用藥情況詳見(jiàn)表3。

表3 用藥方面不合理醫(yī)療費(fèi)用歸類比較

2.2.2不符合入院標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題 不符合入院標(biāo)準(zhǔn)203人次，發(fā)生率為3.06%，涉及不合理費(fèi)用105.61萬(wàn)元，占審核總病歷費(fèi)用的2.09%，其中涉及乳腺科42人次，不合理費(fèi)用為21.36萬(wàn)元，占不符合入院標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的20.23%，占比最大。

2.2.3 違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題 違規(guī)收費(fèi)152人次，發(fā)生率為2.29%，涉及不合理費(fèi)用14.85萬(wàn)元，占審核病歷總費(fèi)用的0.29%。主要包括3種情況：一是由于醫(yī)護(hù)人員不熟悉或?qū)︶t(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目理解不到位；二是醫(yī)護(hù)人員工作交接或計(jì)價(jià)操作失誤造成重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)；三是提供不必要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)。

3 討論

該院住院患者不合理治療費(fèi)用問(wèn)題較為嚴(yán)重，雖然涉及費(fèi)用的占比較低，但發(fā)生率高達(dá)45.28%，其中80%以上不合理治療費(fèi)用發(fā)生在用藥方面，而在用藥方面存在的問(wèn)題又集中在不合理用藥和超限用藥上。本次調(diào)查結(jié)果與相關(guān)研究[6-7]略有出入，不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率基本一致，但在具體原因分類上有差異，可比性有待進(jìn)一步研究。對(duì)該院住院患者不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生原因與相應(yīng)建議總結(jié)如下。

3.1 因醫(yī)護(hù)人員不熟悉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)而導(dǎo)致多收費(fèi)

臨床各科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)（2004版）的學(xué)習(xí)，往往不像對(duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)那樣認(rèn)真對(duì)待，加之存在醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)及新員工加入等情況，常常是邊工作邊學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)，更多時(shí)候憑借經(jīng)驗(yàn)或想當(dāng)然收費(fèi)，當(dāng)檢查部門指出其收費(fèi)不合理時(shí)才注意到標(biāo)準(zhǔn)要求。

例如，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格手冊(cè)明確規(guī)定了各項(xiàng)目收費(fèi)的“計(jì)價(jià)單位”，包括“次、項(xiàng)、日、單側(cè)、小時(shí)、部位”等，但在臨床實(shí)際執(zhí)行中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)忽略或錯(cuò)誤理解計(jì)價(jià)單位而造成的多收費(fèi)。如“體外沖擊波碎石517.5元/次”，此治療項(xiàng)目是按次收費(fèi)，不管治療中是否采取多次碎石都只能按一次收取費(fèi)用，否則將作為多收費(fèi)予以扣除。

3.2 醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)造成的不合理收費(fèi)[8]

隨著信息化技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用了電子病歷，醫(yī)護(hù)人員整理和記錄住院病歷時(shí)，為提高工作效率，往往會(huì)復(fù)制、粘貼使用病歷模版，再根據(jù)患者病情及治療過(guò)程進(jìn)行修改。如果工作人員疏忽大意，責(zé)任心不強(qiáng)，未針對(duì)患者的特定病情及治療過(guò)程進(jìn)行細(xì)致修改，則會(huì)導(dǎo)致已完成的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未在病歷中體現(xiàn)，監(jiān)管部門在審核病歷時(shí)會(huì)提出異議，認(rèn)定為不合理收費(fèi)或多收費(fèi)項(xiàng)目。

3.3 因醫(yī)護(hù)人員不熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)定而造成的扣費(fèi)

為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保管理部門持續(xù)推進(jìn)支付方式改革、監(jiān)管體制機(jī)制改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)不合理醫(yī)療服務(wù)行為的處罰，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管政策掌握存在滯后性，例如不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，放、化療患者的定期復(fù)查，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原來(lái)認(rèn)定可以住院，按普通住院結(jié)算。但新變化認(rèn)定如果腫瘤患者住院無(wú)放、化療，則認(rèn)定為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的把握存在不確定性。

3.4 因醫(yī)護(hù)人員對(duì)限制性用藥條件不熟悉或經(jīng)驗(yàn)用藥造成的不合理用藥

各臨床科室主治醫(yī)生對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制使用的條款不熟悉，往往憑經(jīng)驗(yàn)給患者開(kāi)具治療藥物，醫(yī)保藥品目錄中有限制使用條件的藥品，需完全與患者病情及醫(yī)保規(guī)定相一致，否則，醫(yī)保審核時(shí)會(huì)全額扣除。臨床經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)超限制性使用藥品的情況，如“依達(dá)拉奉”是限制性使用藥品，限急性腦梗死患者使用，診斷不是急性腦梗死患者使用屬于不合理用藥。“胸腺法新”是限工傷患者使用，基本醫(yī)保患者使用屬于不合理用藥。

3.5 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使造成的不合理收費(fèi)

目前大部分國(guó)有公立醫(yī)院的政府財(cái)政補(bǔ)助逐年減少，盡管管理部門采取多種管控手段，引導(dǎo)公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，但醫(yī)院對(duì)科室的考核及獎(jiǎng)勵(lì)跟科室的收入掛鉤，這就或多或少在鼓勵(lì)科室創(chuàng)收，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員為了增加收入，可能會(huì)為患者進(jìn)行不必要的檢查或治療（過(guò)度檢查、過(guò)度治療），以增加科室收入，從而導(dǎo)致不合理收費(fèi)[9]。

3.6 建議與政策

3.6.1 建立臨床科室醫(yī)保專管員管理制度 每個(gè)臨床科室確定一名醫(yī)保專管員，醫(yī)院醫(yī)保辦將省、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期審核反饋的不合理醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)通報(bào)各臨床科室醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員將核實(shí)的不合理費(fèi)用及時(shí)通報(bào)科室主任及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，科室主任組織科室人員學(xué)習(xí)整改，有效避免違規(guī)費(fèi)用的重復(fù)發(fā)生。當(dāng)醫(yī)保政策發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保辦組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，最大限度地提高醫(yī)保政策執(zhí)行度。

3.6.2 建立醫(yī)保不合理費(fèi)用審核通報(bào)獎(jiǎng)懲制度 醫(yī)院醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)的不合理費(fèi)用進(jìn)行分析匯總，組織相關(guān)科室進(jìn)行座談或深入臨床科室進(jìn)行有針對(duì)性的溝通交流，查明出現(xiàn)問(wèn)題的原因，制定相應(yīng)整改措施[10]。按月對(duì)醫(yī)保核實(shí)的不合理費(fèi)用進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，并扣除科室績(jī)效。一方面提醒其他科室引起注意，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免類似問(wèn)題的發(fā)生；另一方面告誡不合理費(fèi)用發(fā)生的科室要引起重視，強(qiáng)化醫(yī)保管理，杜絕類似情況發(fā)生。

3.6.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作 醫(yī)護(hù)人員熟練掌握收費(fèi)及醫(yī)保政策是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多渠道、多層次的培訓(xùn)考核，包括新入職員工的培訓(xùn)、定期與不定期集中學(xué)習(xí)、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)宣傳等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)，使全院醫(yī)護(hù)人員都能了解收費(fèi)相關(guān)政策和醫(yī)保知識(shí)[11]。