PBL+CBL聯合教學法在外科學臨床實習教學中的系統評價和應用研究

孫 明，卜仁戈，譚書韜，張 峰，趙文嫣

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

臨床實習對于外科學教學至關重要，是醫學生將理論運用于實踐、解決臨床實際問題、提升認知水平和專業技術的重要階段。隨著醫學知識的更新，疾病頻譜不斷增加，醫學生自主學習及解決實際問題能力在臨床教學中越來越重要。以問題為基礎的教學法（Problem-based Learning，PBL）和案例教學法（Case-based Learning，CBL）均強調以學生為中心，著重培養其自主學習與解決問題能力，成為近年教學研究的熱點[1-3]。然而PBL或CBL教學法各有短板，PBL教學法引導效率低，缺乏臨床指向性，而CBL教學法以臨床病例為載體，具有很強的方向性和目的性。兩種教學法結合應用，可以提高引導效率，改善學習效果。本文對PBL+CBL聯合教學法相關研究進行Meta分析，并在我科臨床實習教學中進行對照研究，為臨床教學法的探討提供依據。

1 資料與方法

1.1 Meta分析

1.1.1 檢索策略 檢索了我國1990年1月至2017年12月公開發表的隨機對照研究，檢索數據庫包括中國學術期刊網絡出版總庫、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫等。檢索詞為“PBL”“CBL”“PBL 結合 CBL”“案例教學”“雙軌教學”“問題教學”和“外科”。檢索過程由兩名研究人員共同完成。

1.1.2 文獻篩選標準 研究類型：隨機對照研究。研究對象：醫學院校本科生。干預措施：實驗組采用PBL+CBL聯合教學法，對照組采用LBL（Lecture-based Learning）教學法。觀察指標包括客觀考試成績和主觀問卷評測結果。

1.1.3 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。若各項研究之間無異質性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應模型進行分析；若各項研究之間存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），采用亞組分析、Meta回歸或敏感性分析探索異質性的來源。若無法查詢異質性的來源，在不影響Meta分析結果真實性的前提下，采用隨機效應模型進行合并分析。

1.1.4 文獻質量評價 所有文獻評價由兩名研究人員按照《Cochrane系統評價手冊》質量評價標準進行評價。評價內容包

基金項目：沈陽市科學技術計劃項目（17-231-1-60，F13-316-1-65）括：（1）選擇偏倚；（2）分配隱藏；（3）實施偏倚；（4）測量偏倚；（5）隨訪偏倚；（6）報告偏倚；（7）基線情況。對每項指標進行低、中、高度偏倚風險評定。全部滿足上述標準者，認為出現偏倚的可能性最小，評為A級；僅滿足部分質量標準，產生偏倚的可能性為中度，評為B級；不滿足上述全部7項標準，出現偏倚的可能性最高，評為C級。

1.2 我院泌尿外科教學研究實驗

1.2.1 基本資料 選取2017年9月至2018年1月在我科進行臨床實習的99期臨床醫學專業學生60人，隨機分為兩組，每組30人。實驗組男14人，女16人，平均年齡（22.06±0.81）歲；對照組男13人，女17人，平均年齡（22.15±0.92）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2.2 教學方法（1）對照組采用LBL教學法，應用多媒體幻燈片集中講授知識點，然后根據教材內容進行教學實習查房。

（2）實驗組采用PBL+CBL聯合教學法。課前一周帶教教師按實習內容選擇病例，給學生提供詳細資料和教學視頻短片（約10分鐘），并布置作業但不要求課前完成。學生提前自學課程內容，充分利用網絡、參考書籍等查找資料，對所學案例進行綜合理解和分析。教學查房后，教師針對案例與學生進行討論，完成課前問題的解答。最后，師生共同對教學重點、難點進行總結。

1.2.3 教學評價 采用出科考試和學習滿意度調查兩種方法進行教學效果評價。出科考試包括基礎知識測試（筆試）、病例分析（筆試）、操作技能考核3部分，滿分均為100分。學習滿意度調查采取不記名方式，學生根據實際情況對以下問題進行回答：是否提高了學習效率？是否提高了學習積極性？對你所接受的教學方式是否滿意？

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 Meta分析

2.1.1 檢索結果 通過計算機和人工檢索初步查到相關文獻888篇，剔除標題不符及重復文獻813篇，進一步審閱摘要、正文，剔除不符合設計、納入標準和結局指標的文獻64篇，最終納入11篇文獻[4-14]，樣本量為948。所有納入研究的實驗組均采用PBL+CBL教學法，對照組均采用LBL教學法。

2.1.2 納入文獻質量 納入的11篇文獻中有4篇描述了隨機分組方法，7篇僅提及但未注明具體隨機方法。所有研究均未提到分配隱匿和盲法實施方案。9篇文獻質量評價為B級，其余為C級。

2.1.3 分析結果 Meta分析顯示，實驗組考核成績高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）；通過比較問卷調查結果發現，實驗組學生對教學效果更滿意，學習興趣提升更明顯，且綜合分析、解決問題能力明顯提高（P＜0.05，見圖 1、2）。

2.2 我院泌尿外科教學研究實驗

2.2.1 出科考試成績 實驗組基礎知識、技能操作和病例分析考核成績明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 學習滿意度 實驗組學生對教學效果評價更高，對學習方式更滿意，組間差異顯著（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

3.1 PBL+CBL聯合教學法在外科學教學中的應用特點

外科學是臨床醫學的重要組成部分，也是一門實踐性很強的學科，如何培養醫學生分析和解決問題能力及操作技能，是臨床教學的重點問題。時代和社會的發展對醫學生能力與素質提出了更高要求，因此傳統教學方法無法滿足日益增長的社會需求。傳統臨床教學以LBL教學法為主，學生常常“被灌輸”知識，學習過程比較被動，加上醫學記憶性內容多，忽視了主動思維能力，存在很大的局限性，效果難以令人滿意[15]。PBL教學法的特點是以問題為基礎，以學生為中心，以帶教教師為引導，以小組討論為主體[16]。PBL教學法可以激發學生主動學習、探索的興趣，培養開放式思維和團隊合作意識等綜合能力。然而PBL教學法也有不足之處，比如學生沒有臨床經歷，知識有限，經常難以提出有價值的問題；可能在解決問題、收集資料過程中走偏路，浪費時間，難以把握重點等。CBL教學法的特點是以臨床典型病例為引導，學生積極探索、主動發現并解決問題[17]。其優勢在于通過實際病例，提高醫學生將書本知識轉化為臨床實踐能力，培養臨床思維。CBL教學法也有缺點，比如對醫學生提升創新能力幫助有限，容易導致其自主學習動力不足，難以全面掌握教學內容等。因此，我們認為PBL和CBL兩種教學法聯合應用，能激發醫學生學習興趣，鍛煉溝通能力，提高解決實際問題能力。

3.2 PBL+CBL聯合教學法在外科學教學中應用現狀

PBL和CBL教學法均強調以學生為中心、教師為引導。在以往的教學中，由于學生缺乏臨床經驗和專業知識，在面對具體病例時無法提出問題，抓不住重點，也不能有針對性地查找資料并解決問題。PBL+CBL聯合教學法以解決臨床問題為出發點，以臨床典型病例為基礎，以問題為導向，由教師提出臨床問題，啟發學生主動思考，引導其有針對性地查找資料，對臨床經典病例進行分析討論，提出自己的見解。這不僅使學生加深了對理論知識的理解，還提升了主動探索、分析并解決問題能力，逐漸形成正確的臨床思維方式。目前我國多項研究表明，無論是PBL教學法還是CBL教學法，在外科學臨床教學中均能收到良好效果[18-19]。本研究通過對多項外科學亞專業臨床教學的隨機對照研究合并分析發現，PBL+CBL聯合教學法顯著提高了醫學生對臨床教學的滿意度，提高了考試成績，收效良好，并獲得了廣泛認可。

3.3 PBL+CBL聯合教學法在外科學教學中應用經驗

外科學知識點繁雜，涉及多學科知識，具有很強的專業性、理論性和實踐性，同時外科臨床實際問題較為復雜，解決難度較大。本研究采用PBL+CBL聯合教學法，學生帶著問題模擬臨床診療全過程，將書本上學來的理論知識與臨床實踐有機結合。帶教教師不再是理論知識的灌輸者，而是學生學習的引導者，指導其提高自主學習能力和分析、解決臨床問題能力。我科研究發現，與LBL教學法相比，PBL+CBL聯合教學法提高了醫學生參與臨床實習的積極性，培養了操作技能及分析、解決問題能力，與Meta分析所得結論一致。

圖1 納入文獻中兩組考核成績比較

盡管PBL+CBL教學模式不能完全取代外科學實踐性學習，但無論是針對多項外科學亞專業臨床教學效果的Meta分析，還是本科室臨床教學研究實踐，都證實了PBL+CBL聯合教學法可以提高醫學生學習動力和效率，同時提升臨床教學的趣味性和參與性，教學效果令人滿意，值得逐步嘗試和推廣。

圖2 實驗組和對照組問卷調查結果比較

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

n實驗組對照組P值組別 基礎知識84.65±7.12 80.77±6.84 0.041 30 30技能操作85.24±7.09 78.28±6.96 0.035病例分析89.96±6.28 80.05±5.99 0.011

表2 兩組學習滿意度比較（人）