雙源CT雙期增強對甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的診斷價值

東強，曲麗潔，方思月，張宏，蔡文炬

(南京市江寧醫院 影像科，江蘇 南京 211100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年7月至2017年7月術前行CT平掃及雙期增強掃描、術后經病理證實的40例乳頭狀癌患者及1例甲狀腺癌術后頸部淋巴結復發患者的臨床及影像資料。其中男5例，女36例；年齡24～69歲，平均(42.2±9.5)歲。

1.2 儀器及方法

采用西門子雙源FLASH CT掃描儀對患者行CT平掃及雙期增強掃描：患者仰臥于CT床，甲狀腺健側手臂上舉(以減少鎖骨對稱偽影)；FLASH CT掃描中打開CARE Dose 4D，管電壓為100、140 kV，掃描層厚5 mm并以1 mm重建，矩陣256×256，經肘靜脈注入對比劑碘海醇50 ml，流速3.0 ml·s-1，動脈期采用閾值觸發方式，頸總動脈強化CT值大于100 Hu后觸發動脈期掃描，延遲25 s后掃描靜脈期，掃描范圍從顱底至主動脈弓水平；掃描前囑患者不要做吞咽動作。

1.3 甲狀腺癌結節影像表現、轉移性淋巴結評價及良性淋巴結數據采集方法

1.3.1 甲狀腺癌結節的評價 癌結節徑長[(長+寬+高)/3]、癌結節與甲狀腺被膜的關系以及癌結節動、靜脈期強化方式。

1.3.3 良性淋巴結數據采集方法 取每個患者頜下區淋巴結(因甲狀腺癌轉移至頜下區淋巴結罕見，并除外其它頸部病變)2～3枚，測量記錄CT值的變化(方法同轉移性淋巴結)，并求其平均值。

1.4 手術病理

所有患者于CT雙期增強檢查后1～3 d行甲狀腺癌聯合根治術，同時行患側頸部淋巴結清掃術。術后病理檢查，并進行轉移性、良性淋巴結計數。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件分析術后病理診斷及術前CT診斷轉移淋巴結的準確性；并分析癌灶結節大小、與被膜關系及強化程度與淋巴結轉移的相關性，采用χ2檢驗；采用MedCalc軟件驗證良、惡性淋巴結CT強化值的正態分布性，并做ROC曲線，計算曲線下面積及淋巴結良、惡性強化閾值。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌結節的CT表現與頸部淋巴結轉移相關性

經手術病理證實，40例甲狀腺乳頭狀癌患者中19例存在頸部淋巴結轉移。乳頭狀癌結節共43枚，平掃結節邊緣模糊不清，動脈期甲狀腺癌結節與明顯強化的正常甲狀腺組織分界清晰，靜脈期呈填充式強化且邊緣模糊不清(圖1)。結節大小分類及淋巴結轉移情況見表1。結節徑長>10 mm組與徑長≤5 mm組、5 mm <徑長≤10 mm組淋巴結轉移率差異均有統計學意義(χ2=8.731，P=0.003；χ2=9.779，P=0.002),徑長≤5 mm組與5 mm<徑長≤10 mm組差異無統計學意義(χ2=0.063，P=0.802)。癌結節和甲狀腺包膜的關系與淋巴結轉移相關性情況見表2，兩者無明顯相關性(χ2=0.108，P=0.948)。

表1癌結節大小與頸部淋巴結轉移相關性

癌結節大小頸部淋巴結轉移/例轉移無轉移轉移率/%徑長≤5 mm71448.85 cm<徑長≤10 mm31030.2徑長>10 mm90100

表2癌結節和甲狀腺被膜關系與頸部淋巴結轉移相關性

癌結節和甲狀腺被膜關系頸部淋巴結轉移/例轉移無轉移轉移率/%無接觸2311.6緊貼91248.8咬餅征8939.5

無接觸：癌結節與甲狀腺被膜完全分離；緊貼：結節與甲狀腺被膜連續、分界不清，但無突出與輪廓外；咬餅征：癌結節突出于甲狀腺被膜外緣，被膜邊緣不連

2.2 頸部淋巴結CT雙期增強表現

表3 CT診斷頸部淋巴結轉移與病理對照例

3 討 論

3.1 甲狀腺癌結節CT雙期增強表現與頸部淋巴結轉移相關性

甲狀腺癌對正常甲狀腺組織破壞、攝碘性減低，因此在CT平掃中表現為稍低密度，因其不具有包膜，所示呈不規則形且邊緣模糊。增強掃描動脈期甲狀腺正常組織因具有強攝碘性而明顯強化，而乳頭狀癌結節富含濃密的纖維結締組織，在動脈期表現為不強化或輕度強化，癌結節邊界顯示清晰，但瘤體內纖維結締組織仍有纖細血管供血，因此呈漸進性強化，癌結節靜脈期呈輕度或中度強化，減少了與正常甲狀腺強化程度的差異，且邊緣模糊，即為強化邊緣模糊或縮小征象，此常作為診斷乳頭狀癌重要征象[9]。本研究結果顯示，動脈期可以更精確地反映癌結節的大小及邊界，尤其隨著甲狀腺B超普及，<10 mm乃至<5 mm的微小結節越來越多地被發現(本組≤10 mm 34枚，其中≤5 mm 21枚)，動脈期觀片可以提高微小癌結節的敏感率。本組結節≥10 mm(9枚)的病例頸部淋巴結轉移率為100%，而結節直徑<10 mm的淋巴結轉移率無差異，因此癌結節直徑>10 mm是頸部淋巴結轉移的重要危險因素，此與孫榮昊等[10]的研究結果符合。當癌結節侵犯甲狀腺被膜時，因甲狀腺被膜有豐富的淋巴管易發生頸部淋巴結轉移，但本研究CT所提示的癌結節與甲狀腺被膜的“緊貼”征象、“咬餅”征象對頸部淋巴結轉移無明顯相關性，考慮為甲狀腺被膜為菲薄的纖維膜，目前的CT分辨率尚不能顯示該被膜，CT雖提示癌結節與甲狀腺被膜關系密切，但其間仍可能存在薄層的甲狀腺組織，并非甲狀腺被膜已被侵犯，因此CT提示癌結節與被膜的關系不作為頸部淋巴結轉移的危險因素。

表4頸部轉移性淋巴結與良性淋巴結CT值比較及ROC曲線分析

頸部淋巴結掃描淋巴結CT值/HUROC曲線分析轉移性淋巴結(n=48)良性淋巴結(n=41)ROC曲線下面積(AUC)95%的可信區間平掃(p)50.58±10.4242.83±7.96動脈期(ap)116.88±23.4562.98±8.950.9940.949～1.000動脈期與平掃差值(ap-p)66.29±22.3520.15±9.220.9820.928～0.999靜脈期(vp)92.98±16.0672.44±8.320.8790.793～0.939靜脈期與平掃差值(vp-p)42.40±18.0829.61±8.800.7520.649～0.837

注：統計學分析轉移性淋巴結與良性淋巴結強化程度符合正態分布，非參數檢驗兩者強化程度差異有統計學意義(P<0.001)

a.平掃；b.動脈期；c.靜脈期。癌結節徑長約8 mm，其內可見微鈣化，平掃癌結節模糊，與正常甲狀腺組織分界不清，可見“咬餅征”，動脈期癌結節輕度強化，與周圍明顯強化的正常甲狀腺組織分界清晰，靜脈期進一步強化，與正常甲狀腺組織分界不清

圖1患者女，42歲，甲狀腺峽部偏右側乳頭狀癌(箭)

a.平掃，頸區轉移淋巴結完全囊變(粗箭)，增強后未強化；b.動脈期，頸區多發轉移淋巴結，平掃可見淋巴結微鈣化(箭)，增強掃描動脈期淋巴結明顯強化

圖2患者男，33歲，甲狀腺左側葉乳頭狀癌伴雙側頸部多發淋巴結轉移

a.平掃;b.動脈期;c.靜脈期;d.病理(HE×100)。側頸區見微小淋巴結轉移灶(箭)，徑長約4 mm，平掃呈等密度，動脈期明顯強化，靜脈期強化程度減低。病理提示：淋巴結內見轉移性癌組織，細胞核擁擠，染色質細顆粒狀，可見明顯核溝及小核仁

圖3患者女，45歲，甲狀腺右側葉乳頭狀癌伴側頸區淋巴結轉移

3.2 CT雙期增強對頸部淋巴結轉移的診斷

甲狀腺乳頭狀癌患者早期即可伴有頸部淋巴結轉移，區域淋巴結轉移可分為中央組及外側組轉移，以中央組(即Ⅵ區)轉移更為常見，因其為甲狀腺淋巴引流第一站。本組中央組淋巴結轉移31枚，占58.5%。甲狀腺癌患者出現頸部淋巴結微小鈣化、囊變、壞死為其轉移的特征性表現。微鈣化機制為乳頭癌所產生的甲狀腺球蛋白及鈣鹽的沉積；壞死、囊變多見于較大的轉移性淋巴結。兩者可作為轉移性淋巴結的定性診斷，但診斷的敏感率較低。本組轉移性淋巴結伴鈣化4枚，囊變、壞死15枚，兩者占總轉移性淋巴結的32.8%，且多為頸部多發轉移，因此并不適用于診斷早期及少量頸部淋巴結轉移。本組轉移性淋巴結實性成分均明顯強化，以動脈期強化較為明顯，靜脈期強化程度減低；良性淋巴結強化方式為漸進性輕中度強化，靜脈期CT值略高于動脈。這可能為良性淋巴結血供較低，而甲狀腺癌頸部轉移的淋巴結具有甲狀腺攝碘的組織學特性，腫瘤血管豐富且伴有包膜血管的補充[11]，因此增強后能明顯強化。動、靜脈期轉移性淋巴結強化程度有助于判斷淋巴結是否轉移，并且動脈期的敏感性及特異性要明顯優于靜脈期，且更助于發現≤5 mm早期微小的轉移性淋巴結(本組發現12枚，占總轉移性淋巴結的20.7%)。近期Park等[12]報道，動脈期對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的判定有較高的準確率，其良、惡性淋巴結的動脈期參考閾值為99 HU，但本組動脈期參考閾值為81 Hu。這可能因為前者的注射對比劑量及注射流速高于本研究組(前者：劑量75 ml,流速3.5 ml·s-1；本研究組：劑量50 ml，流速3.0 m·s-1)。

4 小 結

CT雙期增強可明顯提高甲狀腺乳頭狀癌對頸部轉移性淋巴結的診斷準確率，尤其動脈期的高敏感性、高特異性，更能發現微小的轉移淋巴結，而且動脈期便于甲狀腺微小癌結節的顯示。甲狀腺癌結節直徑>10 mm 是頸部淋巴結轉移的重要危險因素。CT所提示癌結節與甲狀腺被膜的關系對頸部淋巴結轉移無明顯相關性。