多中心多學科治療模式下對局部晚期非小細胞肺癌患者的新輔助化療療效及預后影響的臨床研究

李曉雷，徐俊，胡欣，汪華

(南充市中心醫(yī)院 1.胸心外科，2.腫瘤科,四川 南充 637000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月至2015年7月收治的110例局部晚期NSCLC患者(患者術前均經穿刺病理活檢或纖維支氣管鏡病理活檢證實，并行胸部增強CT檢查提示縱隔淋巴結及隆突下淋巴結腫大，鎖骨上及對側肺門及縱隔未發(fā)現腫大淋巴結，全身骨掃描、頭部CT、腹部、頸部超聲未發(fā)現遠處轉移病灶)，隨機分為研究組及對照組，各55例。研究組采用多中心MDT模式治療，其中男31例，女24例；年齡33～68歲，平均(46.8±6.3)歲；臨床分期：Ⅲa期48例，Ⅲb期7例；病理類型：腺癌25例，鱗癌30例；病變部位：左肺者33例，右肺者22例。對照組采用單中心標準模式治療，其中男30例，女25例；年齡35～66歲，平均(48.2±6.6)歲；臨床分期：Ⅲa期46例，Ⅲb期9例；病理類型：腺癌27例，鱗癌28例；病變部位：左肺者32例，右肺者23例。以上兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已經通過本院倫理委員會審核同意。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 (1) 年齡20～80歲；(2) 初診肺癌患者；(3) 臨床分期均為Ⅲ期；(4) 經新輔助化療后臨床分期降級可進行手術；(5) 患者依從性佳且治療前均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1) 排除心、腎、腦等重要臟器疾病且不能耐受手術者；(2) 排除肺炎、肺良性腫瘤等疾病或其他腫瘤及遠處轉移者；(3) 排除孕產婦。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 根據患者術前穿刺或纖維支氣管鏡所檢病理類型先行2個周期的新輔助化療，28例肺鱗癌患者采用吉西它賓加順鉑方案，其中吉西它賓1 000 mg·m-2(第1、8天)，順鉑75 mg·m-2(第1天)；27例肺腺癌患者則采用培美曲塞加順鉑方案，培美曲塞500 mg·m-2(第1天)，順鉑75 mg·m-2(第1天)。化療結束后復查胸部增強CT等相關檢查，評估腫瘤緩解情況。手術治療通常在化療結束后4～6周進行，手術方式采用胸腔鏡或開放手術行肺葉切除加淋巴結清掃，手術原則遵循最大限度的切除腫瘤及保留正常肺組織；術后根據臨床分期再行4～6周期的輔助化療或先行2～4周期化療后行縱隔區(qū)放療，而后再繼續(xù)2個周期化療(手術后明確N2、切緣陽性、淋巴結轉移但未行系統(tǒng)清掃者都均做術后放療)。以上治療均由本科室按照標準指南進行，且患者以門診隨訪方式隨訪1年。

1.3.2 研究組 在上述對照組治療基礎上，以MDT模式由本院諸多科室專家及天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院專家共同根據患者情況，制定個體化的治療方案并及時做出相應調整和相關癥狀的處理(一般2周1次，時間相對固定，地點在胸心外科示教室)。具體方法為：每2周1次組織MDT討論，成員包括各科室及相關單位成員，采用遠程協(xié)助方式進行討論。MDT討論前將所有患者的血清腫瘤標志物、腹部超聲、內鏡超聲、增強CT和(或)增強MRI、磁振造影結果等一般資料發(fā)放給參與討論的MDT小組成員，使小組成員在開會前掌握患者的相關資料，若小組成員需要補充其他臨床資料則配合提供。在討論時各專家依照其自身科室的特長提出治療建議，后由患者的主治醫(yī)師匯總各專家建議，制定下一步診療計劃，保證計劃具有連續(xù)性、及時性、序貫性、完整性，并與相關科室專家積極溝通，確保診療方案的快速準確的實施。

患者以門診隨訪方式隨訪1年。隨訪期間，MDT秘書負責收集、整理及匯報患者病情資料，并記錄MDT決策，跟進患者后續(xù)診療過程，定期評價MDT決策的執(zhí)行力度。根據MDT決策落實程度分別定義為“全部執(zhí)行”、“部分執(zhí)行”與“未執(zhí)行”3個層次，即若主治醫(yī)師參照MDT提出的意見制定的診療計劃全部實施則判定為全部執(zhí)行，若制定計劃由于其他因素影響未完全執(zhí)行僅執(zhí)行不部分則判定為部分執(zhí)行，若診療計劃未實施則判定未執(zhí)行。對部分存在疼痛、營養(yǎng)不良和心理障礙(尤其是存在軀體癥狀者)的患者進行后續(xù)的自我測評，評估姑息治療MDT決策對腫瘤患者癥狀控制與精神心理癥狀改善方面的影響。

1.4 實驗方法

1.5 評價指標

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組新輔助化療前后縱隔淋巴結短徑的比較

相比對照組，研究組輔助化療后縱隔淋巴結短徑明顯更小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組新輔助化療后的臨床療效比較

2周期新輔助化療后，研究組的臨床有效率(69.1%)顯著高于對照組(41.8%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療后的相關臨床指標比較

治療后，研究組平均住院費用及平均住院時間均少于對照組，術后VAS疼痛評分也顯著低于對照組，但術后并發(fā)癥(如血栓形成、呼吸衰竭、心律失常、肺部感染等)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在1年生存率方面，兩組雖無統(tǒng)計學差異，但研究組(65.5%)仍高于對照組(50.9%)，同時研究組無進展生存期(PFS)明顯高于對照組(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組新輔助化療前后縱隔淋巴結短徑的比較mm

2.4 兩組治療前后血清相關預后指標的變化比較

治療前,兩組血清預后相關指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后,兩組血清預后相關指標濃度均降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表2兩組新輔助化療后的臨床療效比較

組 別n完全緩解/例部分緩解/例疾病穩(wěn)定/例疾病進展/例臨床有效率/%研究組5513(23.6)25(45.5)10(18.2)7(12.7)69.1對照組556(10.9)17(30.9)20(36.4)12(21.8)41.8χ2值3.3420.3274.6692.0778.476P值0.0640.5420.0210.0980.035

表3兩組治療后的相關臨床指標比較

組 別n平均住院費用/元平均住院時間/d術后并發(fā)癥/例術后VAS疼痛評分/分1年生存/例PFS/個月對照組5521 935±7 91415.8±6.213(23.6%)3.8±1.228(50.9%)6.6±0.9研究組5514 460±5 24710.5±3.05(9.1%)2.5±0.936(65.5%)7.8±1.1t或χ2值3.7945.1354.2512.1192.5096.262P值0.0320.0280.0390.0410.1150.000

表4 兩組術后并發(fā)癥比較例

2.5 兩組治療后的生活質量水平比較

3 討 論

表5兩組治療前后血清相關指標的變化差異比較

組 別nρ(血清CEA)/(ng·L-1)ρ(血清CYFRA2l-1)/(ng·L-1)ρ(血清PCNA)/(pg·ml-1)ρ(血清Bax)/(pg·ml-1)研究組55 治療前11.8±4.14.1±2.9448.4±32.641.7±4.4 治療后4.2±2.9ab2.3±1.3ab390.3±17.8ab52.9±5.8ab對照組55 治療前10.9±4.54.3±2.6450.7±33.242.0±4.2 治療后7.5±2.7a3.0±1.5a421.5±18.2a48.3±4.2a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表6兩組治療后的生活質量水平比較

組 別nFACT-L評分/分生理狀態(tài)情感狀態(tài)社會狀態(tài)功能狀態(tài)總體評價對照組5517.4±2.616.9±1.518.9±2.415.7±2.168.5±2.4研究組5525.8±2.221.7±1.824.4±2.321.2±1.992.8±0.2t值6.8367.0316.4907.0188.224P值0.0370.0410.0430.0390.025

綜上所述，多中心MDT模式較單中心標準模式更有利于NSCLC的全程化管理，在經濟學、臨床療效及預后等方面較單中心標準模式治療NSCLC均有一定的優(yōu)勢，值得在臨床中大力推廣。