胸部CT指引雙腔支氣管導管插管的臨床應用效果

趙振儒，王本奇，劉忠，胡杰，王馨

(承德市中心醫院 麻醉科，河北 承德 067000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年12月至2015年12月60例擇期行開胸或胸腔鏡手術患者，ASAⅠ或Ⅱ級。納入標準：(1) 術前無發熱、咽喉痛、聲音嘶啞患者，無氣管插管困難(張口度小于3.5 cm，Mallampati分級3～4級)者、無肺感染或其他感染性疾??；(2) 無嚴重心、肺、肝、腎疾病史。采用隨機抽樣方式分為胸部CT指引插管組(CT組，30例)和傳統法插管組(CI組，30例)。CT組男18例，女12例；年齡45～70歲，平均(56.67±12.03)歲；體質量55～76 kg，平均(61.24±14.57) kg；肺癌根治術18例，肺大泡切除術5例，食管癌根治術7例。CI組男20例，女10例；年齡45～70歲，平均(57.54±12.67)歲；體質量55～77 kg，平均(61.84±15.27) kg；肺癌根治術16例，肺大泡切除術6例，食管癌根治術8例。兩組患者在性別、年齡、體質量、手術類型比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者入手術室前30 min肌內注射鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。入室后用多功能監護儀連續監測心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(BIS)、無創血壓)(NIBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，建立外周靜脈通路，在局麻下進行橈動脈穿刺。面罩充分給氧5 min后，麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、依托咪酯乳劑0.15～0.3 mg·kg-1、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，緩慢靜脈注射。用2%利多卡因進行喉與氣管表面麻醉后,根據胸部CT選擇合適的DLT進行插管，參考堯銀光等[5]選取的方法。CT組：按傳統插管法旋轉90°左右支氣管插管，喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門，支氣管套囊經過聲門后，若插左側雙腔管，左側雙腔管逆時針旋轉80°，若插右側雙腔管，右側雙腔管順時針旋轉100°，推進導管至預計深度。根據CT片顯示左右支氣管與水平位置的關系，支氣管套囊經過聲門后調整左側雙腔管逆時針旋轉的角度及右側雙腔管順時針旋轉的角度。CI組：插管時支氣管末端給予水平位置的插管，并以纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy，FOB)調整管端位置。麻醉維持靜脈泵入丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，持續靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫胺5 mg，根據麻醉深度調控丙泊酚，維持BIS在40～60，控制血壓、心率變化范圍在基礎值的±20%，必要時應用血管活性藥物。機械通氣用同一類型麻醉機通氣，同一類型監測儀連續監測吸氣峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplateau)、潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)和呼末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持PETCO2于35～45 mmHg。雙肺通氣時VT 8 ml·kg-1，I∶E=1∶1.5，呼吸頻率12～16次·min-1，吸入氧濃度(FiO2)100%；在手術進行至胸膜時行OLV，OLV時VT 6 ml·kg-1，I∶E=1∶1.5，呼吸頻率12～16次·min-1。OLV時調整通氣參數，維持氣道峰壓<30 cmH2O，PETCO235～45 mmHg。

1.3 觀察指標

(1) 記錄兩組患者的一般情況，麻醉時間，OLV時間、插管時間(從雙腔支氣管導管末端通過聲門始到經纖支鏡定位完成所需要的時間)、插管嘗試次數(插管成功所用的插管次數)、插反情況。(2) 記錄用FOB觀察DLT的導管開口與支氣管開口的相對關系：①位置滿意，導管開口與支氣管開口相對良好，錯位<1/3，對通氣無影響；②位置基本滿意，導管開口與支氣管開口錯位面在1/3～2/3，對通氣基本無影響；③位置不滿意，導管開口與支氣管開口錯位>2/3或完全錯位，通氣阻力大或不能隔離。用CT個體化確定雙腔支氣管插管型號的臨床研究。(3) 記錄術后24 h內聲嘶、咽喉痛。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料的比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組OLV時間和麻醉時間比較

兩組OLV時間與麻醉時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組OLV時間和麻醉時間比較min

Tab 1 Comparison of OLV time and anaesthesia time between the two groupsmin

2.2 兩組插管時間、插管嘗試次數、插反情況比較

CT組插管時間、插管嘗試次數以及插反情況均低于CI組(P<0.05)，見表2。

2.3 采用FOB觀察兩組DLT導管開口與支氣管開口對位情況比較

FOB觀察后CT組對DLT導管開口與支氣管開口對位滿意情況明顯好于CI組(P<0.05)，見表3。

表2兩組插管時間、插管嘗試次數、插反情況比較

Tab2Comparisonofintubationtime,numberofintubationattemptsandinversionbetweenthetwogroups

組 別n插管時間/min插管嘗試次數/次插反情況/例CT組301.67±0.611(3.33%)1(3.33%)CI組302.84±1.023(10%)6(20%)t或χ值25.3921.0714.043P值0.0010.3010.044

表3采用FOB觀察兩組患者DLT導管開口與支氣管開口對位情況比較

Tab3ComparisonofDLTcatheteropeningandbronchialopeningbyFOBbetweenthetwogroups

組 別n位置滿意/例位置基本滿意/例位置不滿意/例滿意率/%CT組3019(63.33%)10(33.33%)1(3.33%)96.67aCI組3012(40%)9(30%)9(30%)70

與CI組比較， aχ2=7.680，P=0.006

2.4 兩組術后24 h內聲嘶、咽喉痛發生情況比較

CT組在術后24 h內聲嘶、咽喉痛發生率明顯低于CI組(P<0.05)，見表4。

表4兩組術后24h內聲嘶、咽喉痛比較例

Tab 4 Comparison of hoarseness and sore throat at the 24 h after operation between the two groupscases

2.5 CT測量氣管支氣管

所有患者平均CT氣管橫徑為(17.26±2.11)mm，矢狀徑為(20.31±3.71)mm，左支氣管直徑為(13.08±1.88)mm。

3 討 論

本研究結果顯示，CT組患者插管時間、插管嘗試次數以及插反情況均低于CI組(P<0.05)，提示在胸部CT的指引下能明顯提高醫師插管技術，減少插反情況。DLT插管結束后對所有患者進行FOB觀察發現，CT組患者對DLT導管開口與支氣管開口對位滿意情況明顯好于CI組(P<0.05)，說明在胸部CT指引下進行DLT插管能避免錯位情況的發生，減少患者氣管支氣管的損傷。CT組患者在術后24 h內聲嘶、咽喉痛發生率明顯低于CI組(P<0.05)。這與董良等[17]的研究結果相似，提示在予以DLT插管時對患者的氣道均有不少的傷害，而在胸部CT指引下能有效地避免不良反應情況的發生，提高患者手術治療效果。在臨床上除了使用相關的輔助檢查指引DLT插管之外，還需要加強患者的氣道管理，確保患者的生命安全以及提高患者的復蘇護理質量[18]。

綜上所述，胸部CT指引下進行雙腔支氣管插管準確率高，對患者傷害少，安全可靠，同時能提高導管開口與支氣管開口對位滿意度，并且經過CT測量氣管、支氣管徑線對DLT插管和定位有一定參考價值。