268例多發(fā)性骨髓瘤患者感染情況的分析

陳智，陳月，史玉葉，陳侃侃，何正梅，王春玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 血液科，江蘇 淮安 223300)

為了探討多發(fā)性骨髓瘤患者感染的臨床特點(diǎn)，本文作者對本院血液科住院的268例多發(fā)性骨髓瘤患者感染情況進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年8月在本院血液科住院治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，共268例。其中感染病例94例，男56例，女38例。醫(yī)院感染病例42例，社區(qū)感染52例?；颊吣挲g32～81歲，中位年齡62歲。上述患者均符合國內(nèi)制訂的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，單因素分析使用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者感染部位統(tǒng)計(jì)

將所有感染患者按感染部位進(jìn)行分類，見表1。

表1顯示，院外或院內(nèi)感染患者主要以呼吸道感染為主。醫(yī)院感染患者中，可能存在化療、置管等其他原因，敗血癥的比例相對較高。而其他部位的感染，無論在醫(yī)院或是社區(qū)，比例均較低。

表1骨髓瘤患者感染部位統(tǒng)計(jì)(部分存在多部位感染)例

Tab 1 Infection area of myeloma patientscases

2.2 感染患者病原學(xué)檢查情況(部分存在多種病原體感染)

2.2.1 醫(yī)院感染患者微生物培養(yǎng)情況 42例患者中培養(yǎng)18例，其中11例陽性，7例陰性；革蘭陽性球菌4例次，革蘭陰性桿菌6例次，真菌6例次(均為白假絲酵母菌)，革蘭陰性球菌1例次。

2.2.2 社區(qū)感染患者微生物培養(yǎng)情況 52例患者中培養(yǎng)44例，其中20例陽性，24例陰性；革蘭陽性球菌10例次，革蘭陰性桿菌11例次，真菌5例次，雜菌1例次。

2.2.3 同期該病區(qū)醫(yī)院感染患者病原學(xué)檢查情況 同時(shí)期該病區(qū)共172例因其他疾病住院發(fā)生醫(yī)院感染且病原學(xué)陽性患者。主要病原體：大腸埃希菌57例(產(chǎn)ESBLs株 22例)，白假絲酵母菌28例，肺炎克雷伯菌11例(產(chǎn)ESBLs株4例)，金黃色葡萄球菌9例(產(chǎn)MRSA株2例)，醋酸鈣不動(dòng)桿菌5例，綠膿桿菌4例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，洛非不動(dòng)桿菌4例，陰溝腸桿菌4例。其余病原體檢出例數(shù)均不多于2例。

2.3 抗感染情況

對細(xì)菌經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素為主(如3代及4代頭孢菌素、碳青霉烯類、4代喹諾酮)，真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療選取氟康唑及伏立康唑，同時(shí)根據(jù)患者治療效果及病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏進(jìn)行調(diào)整。

2.4 預(yù)后

94例患者中6例患者病情惡化、死亡，其中4例死于感染，1例死于出血，1例死于心律失常。

2.5 醫(yī)院感染相關(guān)因素

表2醫(yī)院感染可能的相關(guān)因素例

Tab 2 Factors which may lead to nosocomial infectioncases

表2顯示，高ECOG評分、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低下、白蛋白水平低下、高空腹血糖可能是骨髓瘤患者醫(yī)院感染的易感因素。進(jìn)一步對上述易感因素進(jìn)行多因素分析，見表3。結(jié)果顯示，血清白蛋白水平及ECOG評分與醫(yī)院感染發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性。

3 分 析

3.1 醫(yī)院感染影響因素

表3醫(yī)院感染相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Tab3MultiariateLogisticregressionanalysisfornosocomialinfectionrelatedfactors

感染相關(guān)因素P值OR(95% CI)ECOG評分(≥2分)0.0030.464(0.277～0.777)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(≤1.5×109 L-1)0.8791.013(0.863～1.188)ρ(血清白蛋白)(<35 g·L-1)0.0041.100(1.031～1.174)c(空腹血糖)(≥5.6 mmo·L-1)0.0890.754(0.544～1.044)

3.1.3 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及空腹血糖水平 既往大量的研究都發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，尤其是中性粒細(xì)胞減少，是多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)院感染的重要相關(guān)因素[6,8]。本研究這一點(diǎn)在單因素分析中是符合的，但在多因素分析中沒有得到證實(shí)。在這方面也有文獻(xiàn)得到相同的結(jié)論[7]。

此外，有不少文獻(xiàn)都報(bào)道血糖對骨髓瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生有重要影響[7,9]，這也符合臨床上常規(guī)的認(rèn)識。但本研究在多因素分析中沒有得到同樣的結(jié)論，可能與樣本量不足或是與對血糖的閾值設(shè)定不同有關(guān)。

3.2 感染部位

呼吸道仍是醫(yī)院感染最主要的發(fā)生部位，占比59%(29/49，部分患者多部位感染)。其次是敗血癥占24%(12/49)。這與既往的報(bào)道是相符的[6]，對指導(dǎo)抗感染用藥也有一定的價(jià)值。尤其需要注意的是骨髓瘤患者肺部感染往往無法徹底治愈，從而遺留下陳舊性病灶，這類患者再次住院發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)肺部感染幾率極高。

3.3 病原學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生社區(qū)感染時(shí)，革蘭陽性菌及陰性菌幾率基本相當(dāng)；而醫(yī)院感染時(shí)，則革蘭陰性菌或真菌感染的可能性大。這可能對初期抗感染用藥有一定的指導(dǎo)意義(特別是當(dāng)病原體培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未出或結(jié)果為陰性時(shí))。

對比同期本病區(qū)醫(yī)院感染情況時(shí)顯示，無論是骨髓瘤患者還是該病區(qū)其他患者，在發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)革蘭陰性桿菌比例均超過一半，這也符合本科近些年醫(yī)院感染情況。有所不同的是，與其他血液病住院患者相比，多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)真菌比例更高。這可能與患者長期免疫力低下、廣譜抗生素使用較多以及部分患者使用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，但因病例數(shù)偏少，有待進(jìn)一步研究。

3.4 抗感染治療

考慮到骨髓瘤患者免疫力往往極度低下，故當(dāng)其發(fā)生感染尤其是醫(yī)院感染時(shí)一般選擇“重錘猛擊”治療，即早期經(jīng)驗(yàn)性選用強(qiáng)效廣譜抗生素進(jìn)行覆蓋，其后根據(jù)治療效果以及病原學(xué)檢查結(jié)果決定是否調(diào)整。多數(shù)情況下，單用3代頭孢菌素聯(lián)合酶抑制劑(如頭胞哌酮舒巴坦)或碳青霉烯類藥物對大多數(shù)患者效果較滿意。但對革蘭陽性菌感染患者，最好根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行治療。

對于真菌感染，由于條件限制，只能經(jīng)驗(yàn)性用藥或者在少許培養(yǎng)陽性的情況下根據(jù)藥敏選用抗真菌藥物治療。同時(shí)可使用的抗真菌藥物也較為有限(有各種各樣的原因)。事實(shí)上，因種種因素，本研究絕大多數(shù)使用廣譜抗生素治療的患者并未進(jìn)行正規(guī)預(yù)防性抗真菌治療，這可能是真菌感染率較高的另一個(gè)原因。值得慶幸的是針對此類患者，伏立康唑治療效果較好。

3.5 其他措施

3.5.1 靜脈注射人免疫球蛋白 42例醫(yī)院感染患者中2例重度感染患者在抗感染治療同時(shí)使用了靜脈注射人免疫球蛋白進(jìn)行輔助治療，均取得了較好的效果。具體用法是每日5 g，連用5～7 d。由于病例數(shù)少，無法進(jìn)一步進(jìn)行分析。由于費(fèi)用的問題，該治療無法成為可廣泛推廣的治療手段。但對嚴(yán)重感染且治療效果差的患者，這不失為一個(gè)挽救生命的選擇。

3.5.2 白蛋白 低白蛋白血癥是影響骨髓瘤患者醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素，那么提高患者白蛋白水平無疑是減少醫(yī)院感染發(fā)生的可行手段。具體手段包括靜脈補(bǔ)充白蛋白以及通過患者自身飲食補(bǔ)充?？紤]到骨髓瘤原發(fā)病對腎臟的損害，靜脈補(bǔ)充白蛋白可能在短時(shí)間內(nèi)從尿中丟失。故對大部分患者，在平時(shí)多食用優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食基礎(chǔ)上適度加用口服乳清蛋白(腎功能嚴(yán)重?fù)p害者除外)可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

此外，本研究肺部存在陳舊性病灶的患者，其住院期間發(fā)生醫(yī)院感染幾率極高。8例患者入院時(shí)影像學(xué)檢查提示存在肺部陳舊病灶但無感染表現(xiàn)，其中7例入院后發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生肺部感染合并敗血癥。提示對此類患者可考慮預(yù)防性使用抗生素以降低醫(yī)院感染幾率。

多發(fā)性骨髓瘤歐洲指南中推薦接種疫苗，特別是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌疫苗，以預(yù)防、減少呼吸道感染發(fā)生[10]。這為預(yù)防患者感染(無論社區(qū)感染或醫(yī)院感染)提供了一條新思路。

4 小 結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤患者，由于病情的特殊性，大部分都有著相對較長的生存期。在這段時(shí)間內(nèi)如何更好地改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者重視。對于骨髓瘤患者，感染(尤其是住院、化療期間發(fā)生的感染)是最主要的并發(fā)癥之一，不僅延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，也是其最主要的死因。

研究結(jié)果顯示，骨髓瘤患者的醫(yī)院感染多為革蘭陰性菌及真菌，部位最常見為呼吸道，其次為血源性感染。社區(qū)感染時(shí)革蘭陽性菌及陰性菌幾率基本相當(dāng)，感染部位同樣是以呼吸道為主。