股骨頭壞死異體腓骨移植失敗后的全髖關(guān)節(jié)置換

蔡劍，岳永彬，孫海忠，姜良斌，劉松，韋標(biāo)方

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405； 2.臨沂市人民醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

股骨頭壞死(ONFH)常見于青壯年，是青壯年髖關(guān)節(jié)致殘的常見原因之一[1]。雖然隨著人工關(guān)節(jié)材料、設(shè)計(jì)、工藝的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適用范圍在不斷擴(kuò)大[2]，但對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)使用強(qiáng)度較大的青壯年而言，人工關(guān)節(jié)置換依然存在翻修甚至再翻修的問題。保守治療，如降脂藥物的應(yīng)用被證實(shí)有助于股骨頭壞死的修復(fù)[3],但單純的保守治療難以有效恢復(fù)壞死股骨頭的力學(xué)性能。因此，對(duì)于壞死早期、相對(duì)年輕的患者，保髖手術(shù)依然具有較高的價(jià)值。保髖手術(shù)的目的在于緩解疼痛、恢復(fù)股骨頭的力學(xué)強(qiáng)度、促進(jìn)壞死區(qū)的修復(fù)，同時(shí)避免對(duì)日后人工關(guān)節(jié)置換造成不利影響。本研究將異體腓骨移植術(shù)失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換(THA)與初次治療即采用THA的病例進(jìn)行對(duì)照研究，分析異體腓骨移植對(duì)THA造成的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2012年6月行THA的股骨頭壞死患者，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例組成研究組與對(duì)照組。研究組為31例(34側(cè))髓心減壓腓骨移植術(shù)失敗的患者。對(duì)照組為35例(41側(cè))同期初次治療即選擇THA的股骨頭壞死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥20歲；隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；按國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)分期標(biāo)準(zhǔn)屬Ⅲ期、Ⅳ期者；異體腓骨移植術(shù)后(研究組)；關(guān)節(jié)置換手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成；采用德國(guó)LINK生物型假體。排除標(biāo)準(zhǔn)：非初次置換；隨訪資料不完整；合并關(guān)節(jié)感染；合并其他嚴(yán)重的全身性疾病，或嚴(yán)重影響功能康復(fù)的系統(tǒng)性疾病。THA術(shù)后門診復(fù)診時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，1年后每年復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)行X線檢查及功能評(píng)估，做好記錄。

研究組男20例，女11例，平均年齡52歲(42～65歲)，骨移植術(shù)后股骨頭平均壽命4.9年(3～6年)，THA術(shù)前ARCO Ⅲ期14側(cè)、Ⅳ期20側(cè)，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HHS)平均分為56.29分；對(duì)照組男23例，女12例，平均年齡50.5歲(34～64歲)，術(shù)前ARCO Ⅲ期16側(cè)、Ⅳ期25側(cè)，術(shù)前HHS平均分為58.2分。

1.2 手術(shù)要點(diǎn)

THA手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。前期行腓骨移植者，術(shù)中用擺鋸截骨時(shí)可感覺到阻力比較大；截除股骨頭后可見髓腔內(nèi)異體皮質(zhì)骨殘留，先用咬骨鉗將其大部分咬除，然后用箱式截骨刀進(jìn)一步清理，即進(jìn)行開髓、擴(kuò)髓。如仍有殘留骨質(zhì)影響開髓、擴(kuò)髓，用高速磨鉆進(jìn)行打磨，用前常規(guī)消毒高速磨鉆。本研究中只有1例患者術(shù)中使用了高速磨鉆。見圖1、2。

A、B.術(shù)前X線片；C～E.術(shù)中見股骨頭內(nèi)異體腓骨殘留(黑箭頭)；F.THA術(shù)后X線片

圖1患者男，42歲，右側(cè)股骨頭壞死髓心減壓異體腓骨移植術(shù)后5年，行THA

Fig1A42yearsoldmalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

A.術(shù)前X線片；B.術(shù)中見所植入腓骨與周圍骨質(zhì)緊密結(jié)合(黑箭頭)；C.THA術(shù)后X線片

圖2患者女，65歲，右股骨頭壞死髓心減壓異體腓骨移植術(shù)后5年，行THA

Fig2A65yearsoldfemalewithosteonecrosisoftherightfemoralheadreceivedTHA5yearsaftertheoperationofcoredecompressionandallogenicfibulargrafe

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血率、圍術(shù)期并發(fā)癥、末次隨訪HHS及翻修情況。影像學(xué)指標(biāo)通過測(cè)量術(shù)后X線片獲得(圖3)。髖臼杯外展角：臼杯上下緣頂點(diǎn)連線與坐骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)連線的夾角。股骨假體是否中置：Link生物型假體頸干角為130°；測(cè)量假體頸長(zhǎng)軸與股骨解剖軸的夾角β，∠β在128°～132°表示假體中置。

圖3髖臼及股骨假體位置測(cè)量示意圖

Fig3Amethodtoassesthepositionofacetabularandfemoralprostheses

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，屬正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不屬正態(tài)分布者采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

平均隨訪時(shí)間研究組為29.3個(gè)月(17～38個(gè)月)，對(duì)照組為28.4個(gè)月(18～40個(gè)月)。

研究組與對(duì)照組年齡、性別、ARCO分期、術(shù)前HHS、隨訪時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

研究組與對(duì)照組術(shù)中出血量、引流量、輸血率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.795、0.479、0.538)， 見表2。

研究組平均手術(shù)時(shí)間、切口平均長(zhǎng)度均長(zhǎng)于對(duì)照組(P值分別為0.019、0.038)，但兩組末次隨訪HHS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.340)，見表3。

研究組與對(duì)照組均無術(shù)中并發(fā)癥。研究組1例發(fā)生切口淺表感染，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%；對(duì)照組1例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，1例發(fā)生切口脂肪液化，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。

兩組髖臼杯外展角及股骨假體中置率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.270、0.773)，見表4。兩組隨訪期間均無翻修病例。

表1兩組年齡、性別、ARCO分期、術(shù)前HHS及隨訪時(shí)間比較

組 別性別/例男女年齡/歲ARCO分期/例ⅢⅣ術(shù)前HHS/分隨訪時(shí)間/個(gè)月研究組201152.00±6.70142056.29±2.8929.30±8.85對(duì)照組231250.50±8.50162558.20±3.4028.40±9.19χ2或t值0.4820.9650.3560.2090.231P值0.9190.1480.7590.0660.273

表2兩組術(shù)中出血、術(shù)后引流量及輸血率的比較

Tab2Comparisonofintraoperativebleeding,postoperativedrainagevolumeandbloodtransfusionratebetweentwogroups

組 別n術(shù)中出血/ml術(shù)后引流量/ml輸血/例是否研究組31363.53±67.45499.41±55.95625對(duì)照組35356.00±104.40487.60±50.10926χ2或t值0.2620.7150.059P值0.7950.4790.538

表3兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、末次隨訪HHS的比較

組 別n手術(shù)時(shí)間/min切口長(zhǎng)度/cm末次隨訪HHS/分研究組31104.11±15.5313.23±1.1597.30±2.20對(duì)照組3594.40±10.2312.28±1.5796.60±2.30t值2.4482.1470.266P值0.0190.0380.340

表4兩組假體位置的比較

Tab4Comparisonofthepositionoftheprosthesesbetweentwogroups

組 別n髖臼杯外展角/(°)股骨假體中置/例是否研究組3144.06±3.052311對(duì)照組3542.88±3.542912t或χ2值1.1190.036P值0.2700.773

3 討 論

Berend等[8]報(bào)道證實(shí)，吻合血管游離腓骨移植(FVFG)不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)置換的療效造成影響。該研究對(duì)73例(89側(cè))FVFG失敗后行THA的患者進(jìn)行了平均9.2年(5～15年)的隨訪，假體的5年生存率為94.4%，10年生存率為85.4%，末次隨訪HHS(91分制)平均分75分，優(yōu)良率為58%，認(rèn)為FVFG失敗后行THA在改善功能方面的結(jié)果與初次治療行THA的相當(dāng)；另外，該研究還對(duì)不同病因、使用不同假體的病例進(jìn)行了比較。Davis等[9]報(bào)道了18例(20側(cè))FVFG治療失敗后行THA的患者，與初次治療即采用THA的患者進(jìn)行比較，平均隨訪時(shí)間45個(gè)月，結(jié)果顯示前者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量均高于后者，而且前者術(shù)后3年患髖功能評(píng)分低于后者。他們分析認(rèn)為，為使股骨假體柄獲得良好的位置，不得不使用高速磨鉆清除殘留于髓腔中的移植骨，從而增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血。雖然異體腓骨移植術(shù)與FVFG之間存在技術(shù)上的差異，腓骨條植入的位置也不盡相同，但兩者都在股骨近端頭頸區(qū)域內(nèi)留下了皮質(zhì)骨，都可能對(duì)日后THA造成影響。本研究只有1例患者術(shù)中使用了磨鉆，而大多數(shù)情況下通過使用咬骨鉗、箱式截骨刀等器械即可完成對(duì)髓腔殘余皮質(zhì)骨的清理。本研究中異體腓骨移植失敗行THA的病例平均手術(shù)時(shí)間、切口平均長(zhǎng)度長(zhǎng)于初次治療行THA的病例，但兩組術(shù)中出血量無差異。

我們認(rèn)為，對(duì)前期行腓骨移植術(shù)的病例，移植骨并沒有改變股骨髓腔容積的絕對(duì)值，故在假體大小的選擇上與初次置換沒有差異。術(shù)前X線片按1∶1的比例拍攝，使用模版進(jìn)行測(cè)量，對(duì)假體大小作出預(yù)判，做到心中有數(shù)；術(shù)中注意將殘留在髓腔中的移植骨清除徹底，否則可能會(huì)影響擴(kuò)髓時(shí)手下的感覺以及對(duì)假體松緊程度的判斷。為了更好地顯露股骨近端、方便清理殘留移植骨，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，確保髓腔清理徹底。假體安裝完畢后，對(duì)比雙下肢長(zhǎng)度，檢查關(guān)節(jié)松緊度及各方向活動(dòng)范圍，確保假體大小適合、頭臼匹配。

綜上所述，異體腓骨的植入可能會(huì)增加THA手術(shù)的復(fù)雜性，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加切口長(zhǎng)度，原因可能是股骨頭、頸內(nèi)殘余的皮質(zhì)骨增加了截骨、擴(kuò)髓、安裝股骨假體柄等操作的難度。本研究存在樣本量較小、隨訪時(shí)間較短等局限性，有望在日后的研究中納入更多的病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)本研究結(jié)論作出進(jìn)一步的論證。