PFNa和股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折顯性和隱形失血的分析

劉偉 王華 劉新暉

（南京醫科大學附屬江寧醫院骨2科 江蘇 南京 210029）

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升。為降低并發癥及死亡率，對于老年患者的股骨粗隆間骨折，早期采用手術治療已成為共識[1]，固定方式不外乎髓內同定及髓外內固定兩種，PFNa與解剖型鎖定鋼板是目前廣泛采用的髓內和髓外同定方式。筆者通過回顧性分析2012年1月—2017年12月治療的股骨粗隆間骨折160例（PFNa釘組82例，鎖定鋼板組78例），對其手術時間、術中出血量、隱形失血量及術后療效進行比較，現報道如下。

1.材料與方法

1.1 病例資料

本組160例，均為60歲以上老年人，致傷原因為低能量損傷；病例選擇時排除血液系統疾病、復雜心腦血管等內科疾患的患者，術前血常規檢查血紅蛋白（hemoglobin,Hb）＞80g/L，圍手術期均預防性使用抗凝藥物。PFNa組82例，男性42例，女性40例，年齡63～88歲，平均73.2歲。鎖定鋼板組78例，男性38例，女性40例，年齡61～84歲，平均72.7歲。

1.2 手術方法

1.2.1 PFNa組采取持續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥于骨科牽引床上，首先行骨折牽引復位，于股骨大粗隆頂點上方約3cm處切開皮膚、皮下組織，分離肌肉至大粗隆頂點，開孔，插入導針，擴髓，選擇適當PFNa插入股骨，植入螺旋刀片、遠端固定螺釘及尾釘，沖洗切口，縫合切口，放置負壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結束時的手術時間及術中失血量。

1.2.2 鎖定鋼板組采取持續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，患側臀部墊高，取髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨近端，牽引復位骨折，克氏針臨時固定。取解剖型鎖定鋼板置于股骨上段外側。于股骨頸內置入4～5枚鎖釘固定骨折近端，3～4枚鎖釘固定骨折遠端，沖洗切口，縫合切口，放置負壓引流管，記錄從切皮開始至縫合結束時的手術時間及術中失血量。

1.3 圍手術期處理

所有患者入院后記錄年齡、性別、身高、體重、骨折類型，記錄美國麻醉醫師協會(American SocietyofAnesthesiologists,ASA)分級、術中失血量、術后引流量、圍手術期輸血量，記錄是否出現并發癥。圍手術期均預防性使用抗凝藥物，入院后、術后1d、7d行血常規檢查，記錄Hb和紅細胞壓積(hematocrit,Hct)，對Hb＜80g/L的患者給予輸血，將術后7d的Hb和Hct作為最終值。術后1d開始逐步進行下肢肌肉鍛煉，術后2～8周部分負重，骨折愈合后完全負重。術后6個月參照Parker評分[2]評價患髖功能恢復情況。

1.4 隱形失血的計算

應用Gross方程[3]計算紅細胞的容量,再計算圍手術期失血量和隱形失血量。

術前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3（男性患者 k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女性患者 k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.1833）。

實際失血總量=失血總量理論值＋輸入異體血量。

顯性失血量=術中失血量+術后引流量。

隱性失血量=實際失血總量-顯性失血量。

1.5 統計學處理

采用SPSS15.0軟件進行統計學分析。計量數據采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

對兩組患者基本資料比較，兩組患者性別、骨折類型、ASA分級等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

PFNa組82例，平均手術時間（63±15.3）min,平均術中失血量（185.7±140.6）ml，51例患者術后進行輸血，平均輸血量（283.7±335.6）ml，術前、術后平均Hb分別為（103.08±12.60）g/L、（98.76±15.81）g/L，術前、術后平均Hct分別為0.337±0.032、0.298±0.038，平均顯性失血量為（208.8±89.6）ml，平均總失血量為（968.3±345.1）ml，平均隱形失血量為（738.4±412.4）ml。

解剖型鎖定鋼板組78例。平均手術時間（68±26.1）min,平均術中失血量（306.6±207.5）ml，46例患者術后進行輸血，平均輸血量（312.7±401.6）ml，術前、術后平均Hb分別為（101.74±18.48）g/L、（96.37±13.71）g/L，術前、術后平均Hct分別為0.333±0.042、0.291±0.031，平均顯性失血量為（288.8±92.4）ml，平均總失血量為（874.6±426.3）ml，平均隱形失血量為（588.4±372.8）ml。見表。

表 兩組股骨粗隆間骨折手術相關指標分析

兩組比較，PFNa組與鎖定鋼板組手術時間無明顯差異(P＞0.05)；鎖定鋼板組平均總失血量較少，但與PFNa組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，PFNa組平均顯性失血量少于鎖定鋼板組（P＜0.05），PFNa組平均隱形失血量明顯多于鎖定鋼板組（P＜0.05），見表1。兩組患者骨折均全部愈合，平均愈合時間15.5（12～18周）。髖功能評定采用Parker評分系統：行走能力(9分),PFNa釘組(6.16±4.8)分，解剖型鎖定鋼板組(6.08±6.1)分；髖關節活動度，PFNa釘組(93.07±11.1)°，解剖型鎖定鋼板組(92.85±14.5)°。兩組患者術后髖關節功能無明顯差異(P＞0.05)。

3.討論

股骨粗隆間骨折為老年人常見骨折，早期采取內固定手術可使骨折獲得良好的復位及固定，減少了因長期臥床所導致的肺部感染、下肢深靜脈血栓及心腦血管意外等并發癥，降低了降低死亡率。但多數老年患者存在心腦血管及內分泌系統等基礎疾病，手術耐受性差，術后很容易出現貧血，許多患者外傷之前就存在貧血。嚴重貧血會發生組織缺氧，機體代謝障礙，從而影響切口和骨折的愈合，并導致機體免疫功能下降，增加感染風險[4,5]。

PFNa與解剖型鎖定鋼板作為常用的髓內和髓外同定方式已在臨床廣泛使用，均是股骨粗隆間骨折較為理想的固定方式。與鎖定鋼板比較，PFNa作為髓內固定系統的代表，具有創傷小、術中出血量少的優勢，且具有杠桿力臂更短，彎曲力矩更小等生物力學優勢和對軟組織損傷小等技術優勢[6]。在保證內固定可靠有效的情況下，如何減少手術創傷和圍手術期的失血值得探討。在圍手術期失血量方面，本研究發現，PFNa組和鎖定鋼板組圍手術期總失血量無明顯差異（P＞0.05），PFNa組顯性失血量明顯少于鎖定鋼板組（P＜0.05），但隱形失血量多于鎖定鋼板組（P＜0.05）。

股骨粗隆間骨折圍手術期隱性失血產生的機制尚不明確，它是由Sehat等[7]于2000年首先提出，目前得到公認的機制如下：圍手術期骨折部位血液外溢進入組織間隙，不參與體循環，造成血紅蛋白減少，粗隆間骨折屬干骺部位骨折，此處為松質骨，血液供應豐富，肌肉豐厚，骨折后出血多，此外股骨的髓腔較粗、肌肉間隙疏松也為隱性失血提供了天然的儲存器。影響圍手術期隱性失血的因素較多，包括患者的年齡、體重、性別等，老年人因器官衰退、血管彈性降低、變性，隱性失血的風險顯著增加[8]。其次，外傷的類型、藥物及手術方式等對隱形失血影響也較大。

綜上所述，PFNa治療股骨粗隆間骨折，具有創傷小、術中出血少等優勢，但圍手術期的隱性失血量較多。因此，在老年股骨粗隆間骨折圍手術期，臨床醫生必須重視隱性失血的狀況，評判隱性失血的高危因素，全面評估檢查，制定出適合每位患者的個性化圍手術期治療方案。由于隱性失血的發生機制尚未完全明確，尚無安全有效的防治隱性失血的藥物，并且髖部骨折后抗凝和止血這一矛盾依然存在，因此，需要臨床醫生重視圍手術期的護理和治療，及時發現隱形失血，及時給予糾正，減少隱形失血的危害，促進患者康復。更需要我們進一步探索、研究隱性失血的發生機制，確立預防和治療方案，兼顧抗凝和止血，實現從根本上實現對隱性失血的控制。

[1]Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2002, 84A(5):869-870.

[2]Parker MJ,Palmer CR.A new mobility score for predicting mortality after hip fracture.J Bone Joint Surg(Br),1993,75(5):797-798.

[3]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anaesthesiology,1983,58(3):277-280.

[4]Prasad N,Padmanabhan V,Mullajj A.Blood loss in total knee arthroplasty:an analysis of risk factors[J].Int Orthop,2007,31(1):39-44.

[5]李寶山，冷靈，李成.髓外和髓內固定及髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的特點分析[J].實用醫學雜志，2015，31(18):3004-3007.

[6]蔡保塔，徐成毅，曹軍，等.三種內固定方式治療老年轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2016，18(7):564-568.

[7]Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost intotal knee arthroplasty? Correct blood loss management should takehidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155.

[8]任磊，孫永青，崔準，等.PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險因素研究[J].實用骨科雜志，2015，21(1):12-15.