先天性漏斗胸的圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉

王向紅

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院小兒外科，山東濟(jì)寧 271000

漏斗胸，又稱胸部凹陷畸形，是指前胸壁的胸骨中下部及其兩側(cè)肋骨異常向后凹陷，呈漏斗樣的胸廓畸形，其具體發(fā)病機(jī)制不詳，可能與遺傳因素有關(guān)[1]。據(jù)報(bào)道，男性發(fā)生漏斗胸的比例較高，約為女性的4倍。患有漏斗胸的學(xué)齡前兒童，其心肺臟器受壓尚可耐受，但是隨年齡增長(zhǎng)，胸廓畸形和心肺等癥狀逐漸明顯，從而影響患兒的生理功能及心理健康[2-3]。目前，先天性漏斗胸以手術(shù)治療為主，其手術(shù)指征主要為：漏斗胸指數(shù)＞0.2，合并心肺功能障礙或精神負(fù)擔(dān)較重患兒。手術(shù)時(shí)機(jī)以3～10歲最為適宜，由于3歲以前患兒有假性漏斗胸可能，因而不宜在此期進(jìn)行手術(shù)。對(duì)擬行手術(shù)治療的先天性漏斗胸患兒，圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)階段給予護(hù)理干預(yù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的作用的相關(guān)報(bào)道目前尚不多見(jiàn)。2014年1月—2016年3月探討先天性漏斗胸患兒圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選取該院收治的先天性漏斗胸并行手術(shù)治療的患兒56例；排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證、合并嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能障礙、生命體征不平穩(wěn)、以及拒絕參加該研究的患兒。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的56例研究對(duì)象均采用隨機(jī)抽取單雙數(shù)法，將研究對(duì)象劃分為觀察組和對(duì)照組。其中，觀察組共有30例，年齡為3～10歲，平均年齡為（5.87±2.13）歲，男性患兒 24例，女性患兒 6例；對(duì)照組一共有26例患兒，其中男性患兒有20例，女性患兒為 6例，年齡為 3～11歲，平均年齡（6.15±2.01）。將兩組患兒的一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組人群具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理 術(shù)前與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，交待術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)方法及術(shù)后護(hù)理相關(guān)事項(xiàng)。手術(shù)后，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及相關(guān)并發(fā)癥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.2.2 觀察組給予護(hù)理干預(yù) 觀察組在圍術(shù)期及術(shù)后康復(fù)階段進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

①術(shù)前溝通、教育：充分了解患兒及家屬康復(fù)愿望、護(hù)理常識(shí)掌握情況，用通俗易懂的語(yǔ)言告知患兒及家屬術(shù)前所需的準(zhǔn)備工作以及術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，指導(dǎo)患兒掌握有效的咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法，訓(xùn)練患兒提前適應(yīng)術(shù)后早期床上排泄并檢查訓(xùn)練效果。

②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后早期囑患兒保持平臥位，避免胸壁受壓變形，密切監(jiān)測(cè)生命體征及相關(guān)并發(fā)癥，尤其呼吸功能監(jiān)測(cè)，如呼吸頻率、深度、節(jié)律變化，觀察患兒是否出現(xiàn)氣緊、胸悶、呼吸困難、口唇紫紺等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

③康復(fù)護(hù)理：術(shù)后2～3 d協(xié)助和指導(dǎo)患兒使用正確的方法坐起，避免不當(dāng)運(yùn)動(dòng)引起疼痛、氣胸可能，鼓勵(lì)患兒有效咳嗽、排痰，通過(guò)吹氣球等訓(xùn)練方式促進(jìn)患兒呼吸功能的恢復(fù)，監(jiān)督并培養(yǎng)患兒形成良好睡姿、坐姿、站姿。同時(shí)，防范其他并發(fā)癥的形成，如壓瘡、肺炎、深靜脈血栓形成等。

④心理輔導(dǎo)和支持：與患兒家庭成員一起給予患兒心理支持，幫助其去除自卑感，建立康復(fù)的信心，提高患兒依從性，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。

⑤出院指導(dǎo)：術(shù)后30 d內(nèi)不做扭腰、翻滾、彎腰等動(dòng)作，術(shù)后60 d內(nèi)避免勞累及搬重物動(dòng)作，術(shù)后90 d內(nèi)不做對(duì)抗性動(dòng)作，如踢足球、打籃球等[4]。嚴(yán)格防止胸腹部受傷，定期來(lái)院復(fù)查，不適隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后并發(fā)癥情況（氣胸、胸腔積液、肺炎、皮下積液、劇烈疼痛），術(shù)后隨訪9～12個(gè)月，調(diào)查患兒對(duì)胸廓外觀改善的滿意程度，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)以及脊柱側(cè)彎等情況的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。其中計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），而對(duì)照組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%（7/26），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 術(shù)后隨訪情況

對(duì)56名經(jīng)手術(shù)治療的先天性漏斗胸患兒在術(shù)后9～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察組及對(duì)照組的56位患兒對(duì)胸廓外觀均較為滿意，并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及脊柱側(cè)彎等情況。

3 討論

在臨床工作中，先天性漏斗胸是一種較為常見(jiàn)的兒科疾病[5]。現(xiàn)階段，漏斗胸畸形的原理尚未明確，可能與遺傳因素有關(guān)，大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸可能是由于下胸部肋骨及肋軟骨發(fā)育、生長(zhǎng)過(guò)快，擠壓胸骨導(dǎo)致移位，使其代償性內(nèi)陷，從而形成漏斗胸。漏斗胸的臨床表現(xiàn)不一，輕者可無(wú)明顯癥狀，凹陷嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肺受壓癥狀，凹陷最深處可達(dá)脊柱，且隨著年齡增加，脊柱側(cè)彎率增加[6]。漏斗胸的診斷較為簡(jiǎn)單，但仍需要明確凹陷程度、判斷有無(wú)胸腔臟器壓迫等。目前，臨床上有很多方法來(lái)確定漏斗胸患兒的胸廓畸形程度，較為常用的是漏斗指數(shù)（FI），F(xiàn)I＞0.2 為中重度，若合并心肺功能障礙或精神負(fù)擔(dān)較重，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。

胸部凹陷畸形的治療方法主要為手術(shù)治療，以胸部凹陷矯正為主要內(nèi)容。手術(shù)時(shí)機(jī)以3～10歲最為適宜，由于3歲以前患兒有假性漏斗胸可能，因而不宜在此期進(jìn)行手術(shù)。某些嬰幼兒在2～3歲時(shí)，胸廓可凹陷并伴有反常呼吸，但隨著年齡的增長(zhǎng)，凹陷及反常呼吸可自行消失，稱為假性漏斗胸。對(duì)于具有手術(shù)指征的患者，臨床上可采用胸骨（肋骨截骨）翻轉(zhuǎn)術(shù)、肋骨整形術(shù)、胸骨提升術(shù)、Ravitch胸骨抬高術(shù)、Nuss微創(chuàng)手術(shù)等方法進(jìn)行手術(shù)治療[6]。

自1987年，Dr.Donald Nuss發(fā)明Nuss微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性漏斗胸以來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)腔鏡輔助的漏斗胸矯形術(shù)較為安全有效，此術(shù)式應(yīng)為目前治療各年齡段漏斗胸的首選術(shù)式。據(jù)Kelly RE Jr等[7]報(bào)道，在327例漏斗胸患兒中，284例接受Nuss手術(shù)，43例接受開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)手術(shù)矯正后，患兒的肺功能均有顯著改善，胸廓外形均有明顯改善。在完成隨訪的182例患兒中（56%），18%出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，在Nuss手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組的患兒中并發(fā)癥分布均相似，包括7%的胸骨向下移位和2%的傷口感染。因而，進(jìn)一步探究影響患兒術(shù)后并發(fā)癥的可能因素就顯得尤為重要。

該研究旨在探索圍術(shù)期護(hù)理及康復(fù)功能鍛煉對(duì)先天性漏斗胸患兒手術(shù)治療后效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為 6.67%（2/30）、26.92%（7/26），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)56例經(jīng)手術(shù)治療的先天性漏斗胸患兒在術(shù)后9～12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察組及對(duì)照組的56例患兒對(duì)胸廓外觀均較為滿意，均無(wú)復(fù)發(fā)及脊柱側(cè)彎等案例。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與患兒及家屬進(jìn)行充分的溝通、教育，指導(dǎo)患兒掌握有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法，訓(xùn)練其提前適應(yīng)術(shù)后早期床上排泄并檢查訓(xùn)練效果；術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練指導(dǎo)；指導(dǎo)、協(xié)同家屬對(duì)患兒進(jìn)行心理輔導(dǎo)和支持，并在患兒出院前進(jìn)行充分的說(shuō)明，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后的康復(fù)。而觀察組與對(duì)照組患兒胸廓外觀、復(fù)發(fā)與脊柱側(cè)彎情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)本身較為成功有關(guān)。

綜上所述，先天性漏斗胸患兒的手術(shù)治療聯(lián)合有效、合理的圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)后康復(fù)功能鍛煉等干預(yù)，可降低患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其術(shù)后的早期康復(fù)。