超聲在合并糖尿病擇期手術(shù)患者胃動力評估中的作用

張敏 劉志亞 李清平

近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery surgery，ERAS）的理念逐步在圍術(shù)期應(yīng)用[1]。手術(shù)麻醉前禁食、禁飲可降低反流、誤吸的風(fēng)險，但Bianchini等[2]認(rèn)為長時間禁食會引起患者口渴、焦慮等不適，甚至發(fā)生胰島素抵抗和高血糖等現(xiàn)象。因此ERAS主張手術(shù)麻醉前2h飲用適量的碳水化合物，以減少手術(shù)后蛋白質(zhì)與氮的分解，加快術(shù)后康復(fù)。但是否適用于有糖尿病等可能影響胃動力的基礎(chǔ)疾病的患者，尚未見報道。對此，筆者應(yīng)用超聲來評估合并糖尿病擇期手術(shù)患者的胃動力，以最大程度減少此類患者胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年10月本院擇期行脛腓骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)患者79例，術(shù)前3d服用了胃動力藥為排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否有2型糖尿病病史和術(shù)前糖化血紅蛋白（HbA1C）的情況分為A、B、C 3組。A、B兩組均有2型糖尿病病史，其中A組29例，術(shù)前HbA1C＜7%；B 組 26例，術(shù)前 HbA1C≥7%；C 組 24例，無糖尿病病史，也無引起胃動力障礙的消化系統(tǒng)疾病。3組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法 3組患者麻醉前2h均飲用本院食堂制作的米湯5ml/kg，最大量不超過300ml，飲用前加溫至30℃。餐后即刻和麻醉前采用西門子ACUSON S2000彩超評估胃動力，探頭頻率為4MHz。麻醉方法均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉平面不超過T10。

表1 3組患者性別、年齡的比較

1.3 觀察指標(biāo) 胃竇截面積為胃竇漿膜層的前后軸徑×頭尾向徑×π/4，餐后即刻2min內(nèi)胃竇的收縮次數(shù)即為收縮頻率；胃排空率為餐后即刻和麻醉前胃竇截面積差與餐后即刻胃竇截面積的比值。

1.4 誤吸風(fēng)險評分 采用Kristensen[3]的方法為仰臥位和右側(cè)臥位評估胃內(nèi)容物的容量。0分為兩種體位均測不到胃內(nèi)容物；1分為只有右側(cè)臥位才能發(fā)現(xiàn)＜100ml的胃內(nèi)容物；2分為兩種體位均見到＞100ml的胃內(nèi)容物。其中評分為2分的患者反流誤吸風(fēng)險顯著上升，圍術(shù)期更要重視呼吸道的管理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與C組比較，A組患者除了餐后即刻胃收縮頻率顯著降低（P＜0.05）外，胃竇截面積、胃排空率及誤吸風(fēng)險評分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；與C組比較，B組患者胃竇截面積、胃收縮頻率、胃排空率和誤吸風(fēng)險評分均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01）；與A組比較，B組患者的胃竇截面積、胃收縮頻率和胃排空率均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），誤吸風(fēng)險評分有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01），見表 2。

表2 3組患者胃竇截面積、收縮頻率、排空率及誤吸風(fēng)險評分比較

3 討論

胃的排空遵循直線曲線函數(shù)關(guān)系，前30min內(nèi)為排空快相，之后2h內(nèi)繼續(xù)以相對恒定的速度慢相排空[4]。本研究的液餐為米湯，有利于超聲下檢測胃竇。觀察餐后即刻和麻醉前胃竇截面積、胃收縮頻率和排空率，能直接全面地反應(yīng)胃動力[5]。

患者的HbA1C能反應(yīng)出2個月內(nèi)血糖的平均水平，臨床上一般以HbA1C7%為衡量血糖控制滿意與否的標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B兩組餐后即刻胃收縮頻率都有不同程度的減少，是由于糖尿病患者胃平滑肌張力下降，收縮能力降低導(dǎo)致胃動力障礙，因此有些患者有噯氣和胃飽脹的癥狀。但血糖控制不理想者，除了胃腸平滑肌會出現(xiàn)變性外，胃腸激素也會異常分泌，還會引起胃腸微循環(huán)的病變，因此胃動力會明顯降低[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C≥7%的患者，胃竇截面積、餐后即刻的胃收縮頻率和胃排空率明顯低于C組（P＜0.01），兩組患者的誤吸風(fēng)險評分也有顯著差異（P＜0.01）。而HbA1C＜7%的患者，胃竇截面積、2h時的胃排空率與C組患者無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者的誤吸風(fēng)險評分也無明顯變化（P＞0.05）；同樣是2型糖尿病病史患者，B組患者的胃竇截面積、胃收縮頻率和胃排空率均低于A組（P＜0.05），誤吸風(fēng)險評分有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。

雖然B組有2例患者經(jīng)超聲評估誤吸風(fēng)險評分為2分，但術(shù)中都未發(fā)生反流誤吸。筆者認(rèn)為其一是與采取的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉有關(guān)，患者保持清醒，咽喉保護(hù)性反射并未喪失；其二是考慮到誤吸風(fēng)險高，刻意控制麻醉平面在T12以下，胃十二指腸的蠕動并未受到影響。當(dāng)然，對于患有糖尿病的誤吸高風(fēng)險患者，如果采用全麻，除了應(yīng)用超聲準(zhǔn)確地進(jìn)行評估胃內(nèi)容物，并在術(shù)中嚴(yán)格的氣道管理外，也可以在術(shù)前應(yīng)用嗎丁啉或西沙必利等促進(jìn)胃動力的藥物，以加速胃的排空，降低誤吸風(fēng)險。因此術(shù)前2h飲用＜300ml的米湯，在無糖尿病病史患者和HbA1C＜7%的糖尿病患者是相對安全的，也是加速康復(fù)外科學(xué)的一項重要策略，但對于HbA1c≥7%的患者，仍需持謹(jǐn)慎態(tài)度，尤其是全麻患者。

當(dāng)然，本研究也有一些局限。ERAS推薦術(shù)前液體進(jìn)出要達(dá)到平衡，骨折患者均有一定程度的體液丟失，如果圍術(shù)期補(bǔ)液不足有可能導(dǎo)致胃的灌注不足，而液體負(fù)荷過重將會引起胃的水腫，胃腸道功能延遲恢復(fù)[8]；另外骨折患者術(shù)前如果用了阿片類受體激動劑鎮(zhèn)痛，也會影響消化道的推進(jìn)性蠕動，這些因素都會影響胃動力。

綜上所述，超聲用于評估合并糖尿病擇期手術(shù)患者的胃動力，可以預(yù)判誤吸風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。