加速康復外科在胃癌手術中的應用及對術后胰島素抵抗的影響

闕海峰 徐宏濤 潘愛秀 徐錦波 朱冠保

加速康復外科是指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥發生，縮短住院時間，降低再入院風險與病死風險，同時降低醫療費用[1]。目前，加速康復外科理念已廣泛應用于普外科手術中。手術創傷引起一系列應激反應，對患者術后代謝、器官功能及康復速度都產生影響。術后應激反應引起的體內代謝變化，特別是術后胰島素抵抗及高血糖現象，是與術后并發癥發生及康復速度相關的重要影響因素[2]。本研究通過比較實施加速康復外科理念與傳統外科理念對胃癌手術患者圍術期的效果及術后胰島素抵抗的影響，探討加速康復外科的臨床應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年5至10月溫州醫科大學附屬第五醫院收治的擬行外科手術治療的胃癌患者55例。納入標準：（1）年齡＜75歲，無糖尿病病史，空腹血糖＜6.1mmol/L；（2）術前胃鏡下病理學檢查確診胃癌，為可切除胃癌，擬行開放胃癌根治術；（3）BMI 18.5～23.9；（4）無重大合并癥，包括心、肺、肝、腎等臟器功能不全及嚴重營養不良。其中5至7月收治的28例患者行傳統外科理念下的胃癌手術，設為傳統組；8至10月收治的27例患者行加速康復外科理念下的胃癌手術，設為加速康復組。兩組患者接受的胃癌手術方式包括遠端胃大部切除術、全胃切除術。兩組患者性別、年齡、BMI、營養風險篩查（NRS2002）評分、胃切除范圍及腫瘤分期比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、營養風險篩查評分、胃切除范圍及腫瘤分期比較

表2 兩組患者圍術期處理措施比較

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉下行胃癌手術。傳統組采用傳統外科理念進行圍術期處理，加速康復組采用加速康復外科理念。兩組患者圍術期具體處理措施比較見表2。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后并發癥發生情況、住院時間、住院費用及手術前后穩態模式評估法計算的胰島素抵抗指數（HOMA-IR指數）。兩組患者均分別于術前與術后1、3、7d的清晨檢測空腹血糖、空腹胰島素水平。空腹血糖檢測采用己糖激酶法（使用美國雅培C16000全自動生化分析儀，試劑為雅培3L82-21，批號51076UQ04）。胰島素檢測采用化學發光微粒子免疫檢測法（使用美國雅培I2000全自動發光免疫分析儀，試劑為雅培8K41-27，批號81121LP98）。HOMA-IR指數＝空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（μU/ml）/22.5。

1.4 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況比較 常規組共6例（21.4%）患者術后發生并發癥，其中消化道出血l例，胃排空障礙1例，感染4例（肺部感染2例，切口感染1例，腹腔感染1例）。加速康復組共5例（18.5%）患者術后發生并發癥，其中胃排空障礙1例，尿潴留2例，感染2例（肺部感染1例，切口感染1例）。兩組患者術后并發癥發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者術后發生并發癥后經對癥處理均治愈出院。

2.2 兩組患者住院時間、住院費用比較 見表3。

表3 兩組患者住院時間、住院費用比較

由表3可見，加速康復組患者住院時間短于傳統組（P＜0.05），住院費用低于傳統組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術前后HOMA-IR指數比較 見表4。

表4 兩組患者手術前后HOMA-IR指數比較

由表4可見，兩組患者術前HOMA-IR指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、3d加速康復組HOMA-IR指數均較傳統組下降（均P＜0.05），術后7d兩組HOMA-IR指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

加速康復外科是21世紀現代外科前進的重要發展方向。1997年，丹麥學者Kehlet[3]首次提出了加速康復外科理念。外科手術不可避免地會引起機體的應激反應，導致機體炎癥反應及代謝變化，嚴重時可引起機體器官功能改變，影響患者術后康復，并增加術后并發癥發生率。因此，在保證患者安全的前提下如何通過采取有效措施減輕應激反應，盡量減少患者術后病理、生理改變，加速患者康復，是加速康復外科的目標。Kehlet發現，通過單一的措施來減少患者圍術期應激反應，效果并不十分滿意；因此，提出了通過多種模式、多學科協作方法來減少手術帶來的創傷及應激反應。

多學科協作是加速康復外科理念的重要組成部分，麻醉師、外科醫師、外科護士及理療師的合作，是成功進行加速康復外科的前提[4]。加速康復外科的核心措施包括5項：（1）多種模式鎮痛方案，避免或減少阿片類藥物的使用；（2）盡量減少創傷性操作，包括避免或減少使用胃管、引流管；（3）術后早期下床活動；（4）術后盡早恢復經口進食、進水；（5）控制性輸液等[5]。本研究結果顯示，加速康復組患者住院時間短于傳統組。

但實施加速康復外科理念的臨床意義不僅僅是縮短住院時間[6]。大量研究顯示，加速康復外科除可縮短住院時間外，還可大大減少術后并發癥發生，提高患者生活質量，降低再入院率，甚至有延長惡性腫瘤患者生存時間的可能[7]。其機制可能與實施加速康復外科減輕了應激反應及代謝紊亂，保護了惡性腫瘤患者的免疫功能、降低了并發癥發生率等因素有關[8]。胰島素抵抗是在外科手術后普遍發生的代謝損害。胰島素抵抗可引起術后高血糖[9]，會大大增加術后感染性并發癥發生風險。術后胰島素抵抗不僅影響體內的葡萄糖代謝，還會影響蛋白質及脂肪的代謝。胰島素是一個抑制蛋白分解的促合成激素，由于患者手術后發生了胰島素抵抗，使這種抑制蛋白質分解能力下降，從而導致肌肉蛋白質丟失增加，患者肌肉強度降低[10]。研究發現，胰島素抵抗還具有促進炎性反應發生的作用[11]。已有研究證實，消化道腫瘤患者行手術治療實施加速康復外科措施不僅可加快術后康復，還可減輕術后的胰島素抵抗[12]。

本研究旨在探討胃癌手術采用加速康復外科理念后對患者圍術期恢復情況及術后胰島素抵抗的影響。結果發現，兩組患者術前HOMA-IR指數比較無統計學意義。術后1、3d加速康復組HOMA-IR指數均較傳統組下降，術后7d兩組HOMA-IR指數比較無統計學意義。由此可以看出，在胃癌手術中采用加速康復理念，有利降低患者術后胰島素抵抗，降低患者術后應激反應，加速患者康復。兩組患者術后并發癥發生率比較無統計學差異。值得注意的是，加速康復組出現尿潴留2例，考慮由于過早拔出導尿管引起。這提示對于術后拔出導尿管時間，需根據患者具體情況而定，如術前是否有排尿困難、是否合并前列腺增生等，適當延長導尿管拔除時間。

綜上所述，在胃癌手術中應用加速康復外科理念，可以減輕患者術后胰島素抵抗，縮短住院時間，減少住院費用，且并不會提高術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。