自體腘繩肌腱與部分腓骨長肌腱重建前交叉韌帶療效比較

柴昉 畢擎

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是運動醫學領域的常見損傷，據報道其在美國的年發病率可達43.5/10萬[1]。ACL損傷后未能及時診治可導致膝關節不穩、關節軟骨退變、中遠期膝關節炎發病率上升且發病時間提前。因ACL自愈能力較弱，故損傷后多需手術重建來恢復膝關節的穩定性。ACL重建的移植物選擇較多，常用移植物包括自體骨-髕腱-骨（bone-patellar tendon-bone,B-PT-B）、腘繩肌腱（hamstring tendon,HT）、髂脛束、同種異體肌腱和人工韌帶等，其中前兩種目前臨床應用較多，但是存在取腱區膝前疼痛、膝關節屈膝內旋肌力下降、隱神經分支損傷等相關并發癥[2-3]。近年來Liu等[4]研究發現腓骨長肌腱（peroneus longus tendon,PLT）可以提供足夠的生物力學應力強度、組織彈性與適宜的移植物長度，取腱操作較為簡便，同時部分取腱保證了患者供腱側跖屈外翻功能不受較大影響，因此部分PLT也成為ACL重建的一種選擇。本研究回顧性分析在本院分別采用HT和部分PLT進行ACL單束重建的ACL損傷患者，旨在比較兩種方式重建ACL的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2016年12月在本院采用HT與部分PLT進行ACL重建手術的患者127例。根據移植物不同，分為HT組79例和部分PLT組48例。兩組患者年齡、受傷至手術時間、合并半月板和軟骨損傷比例比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）經入院診斷、體格檢查及術前MRI檢查確認為ACL損傷合并或不合并內外側半月板損傷、內側副韌帶損傷及膝關節軟骨損傷（Outerbridge分級Ⅱ級及以下）的患者；（2）單側ACL斷裂損傷；（3）手術重建方式為自體HT重建或部分PLT重建。排除標準：（1）雙側ACL斷裂損傷；（2）ACL損傷合并后交叉韌帶損傷；（3）未采用HT重建或部分PLT重建；（4）膝關節開放傷或存在膝關節術前感染的患者；（5）采用部分PLT和HT加強重建的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 移植物準備 HT組在脛骨平臺下方2cm、脛骨結節以內3cm處沿鵝足腱作一3cm長斜行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離出自體半腱肌和股薄肌，用專用取腱器切取全長半腱肌和股薄肌肌腱。將2根肌腱對折編織成4股，測量長度和直徑并編織縫合兩端后置于預張機上以10磅拉力牽拉預張15min備用。部分PLT組在患者外踝后上方作2cm長縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，解剖分離PLT，游離切斷前部1/2直徑的PLT，用取腱器自斷端向近端套切待用肌腱后，將近端斷端縫合于剩余的PLT上。將所獲得的部分PLT折疊為4股，測量長度和直徑并編織縫合兩端后置于預張機上同樣拉力牽張15min。之后2種移植物均置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.2.2 手術步驟 常規取患側膝關節前內、前外入路建立膝關節鏡觀察與工作通道，置入關節鏡及相關操作器械，探針探查明確ACL斷裂。對于存在半月板損傷的患者，采用半月板成形或縫合法先期處理。對于軟骨損傷患者予以關節腔清理。在充分清理斷裂ACL周圍瘢痕組織及增生滑膜后，脛骨端定位于后交叉韌帶前方7mm和外側半月板前角后緣延長線交界處，經前內側入路置入股骨端定位器。股骨端定位若殘端存在即位于殘端中心；若殘端不可見或止點模糊則根據骨性標志進行定位，外側髁間嵴以下以髁間窩外側分叉嵴為中心制作骨道；若骨性標志不清則選擇髁間窩外側壁下30%位置。左膝位于1點半位置，右膝位于10點半位置。用空心鉆鉆取與移植物匹配的隧道，將編織好的移植物引入骨道，股骨側采用鎖扣帶袢鋼板予以固定，脛骨側采用擠壓螺釘固定。

1.2.3 術后康復 術后佩戴膝關節支具，局部間斷冰敷，預防性抗生素使用3d。術后第2天開始膝關節關節活動與下肢股四頭肌等長肌力訓練，3～4d后開始屈膝與直腿抬高訓練，14d后切口拆線。每2～4周手術醫師門診復查，6周后脫拐康復，3個月后恢復日?；顒樱?年后重返體育運動。

1.3 評價指標 術前、術后6、12個月門診復診時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛情況，采用Lysholm評分和Tegner評分評估患者膝關節運動功能，并測量膝關節活動度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS評分比較 兩組患者術前VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后6、12個月VAS評分均明顯低于術前，差異有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者手術前后Lysholm評分和Tegner評分比較 兩組患者術前Lysholm評分和Tegner評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者術后6、12個月Lysholm評分和Tegner評分均明顯高于術前，且術后6個月部分PLT組Lysholm評分優于HT組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者手術前后膝關節活動度比較 兩組患者術前膝關節活動度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后6、12個月膝關節活動度均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間膝關節活動度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者手術前后Lysholm評分和Tegner評分比較（分）

表4 兩組患者手術前后膝關節活動度比較（°）

3 討論

ACL損傷及與之相關的ACL重建一直是運動醫學的臨床熱點與研究重點。與早期被廣泛推崇的B-PT-B移植物相比，目前采用HT作為ACL重建自體移植物的應用越來越廣泛，然而隨之也出現了包括相毗鄰隱神經分支損傷、增加手術時間10～15min、術后患者膝關節屈曲內旋肌力下降等一系列并發癥[5]，同時對于ACL翻修或多次損傷患者而言，HT一旦已被取腱用于重建即無法再次取腱，故而尋找一處新的自體移植物來源是ACL重建術迫切所需的。理想的ACL重建移植物作為韌帶替代物，應具有以下特點：（1）容易獲取，編織后長度、周徑及力學強度均較佳；（2）對取材肢體的功能無明顯影響；（3）生物相容性好，與擬替代的ACL具有良好的相似性；（4）便于固定，腱骨愈合較快[6-7]。

人體腓骨長肌起自腓骨頭，肌腱經行腓骨肌上、下支持帶深面繞過足底，斜行向內止于內側楔骨與第一跖骨底。腓骨長肌的主要作用為使足部外翻、跖屈。腓骨長肌中肌腱占肌肉全長比例較高，同時腓骨長肌較為表淺，易觸及，便于術中取材。由于采用自體PLT作為ACL移植物操作較為簡便，較符合前述韌帶替代物的特點，本世紀以來逐漸有學者將目光轉至PLT上，考慮采用其作為ACL重建的移植物。Kerimog lu等[8]在2008年較早地介紹了采用PLT進行ACL的方案，同時術后MRI隨訪結果顯示PLT取腱處在術后4年余存在肌腱再生的表現。Zhao等[9]先利用大體標本考量了PLT前半部的最大載荷，發現其結果與常用的半腱肌、股薄肌相仿；之后他采用PLT前半部作為移植物，為92例患者進行了膝關節韌帶重建，結果顯示PLT強度高，安全性佳，是一種可供選擇的自體移植物。Palmer等[10]對比了包括脛后肌腱、PLT、半腱肌在內的各種常見移植物肌腱，發現PLT在與其他肌腱進行生物力學測試時展現出了相當甚至更佳的生物力學性能，其最大彈性載荷甚至高達2 294N。左立新等[11]對7例多發交叉韌帶損傷患者采用PLT進行韌帶重建，并進行了平均18個月的術后隨訪，認為利用PLT重建交叉韌帶創傷小、操作簡便，是一種效果良好的方法。

本研究對分別利用自體HT與部分PLT作為移植物重建材料行ACL重建術的患者進行對比分析，發現部分PLT組患者術后疼痛改善程度、膝關節功能評分以及膝關節活動度與HT組相仿，但術后6個月時Lysholm評分結果優于HT組，考慮到該評分著重反應患者日?；顒忧闆r，筆者認為這可能提示部分PLT組術后早期恢復日常活動的速度要優于HT組。本研究尚具有一定局限性，主要表現在：（1）盡管在隨訪中所有部分PLT組患者足部外翻跖屈肌力均正常，但缺乏客觀肌力對照測量作為定量分析的依據；（2）隨訪時間較短，需要中遠期隨訪結果以評估臨床療效；（3）患者重返運動情況的評估尚欠缺相關定量指標，此外術后包括本體感覺訓練在內的相關康復訓練對患者術后功能恢復也有很大的影響[12]。