腹腔鏡次全子宮切除縫與不縫腹膜的對比研究

宮正 彭惠芬 楊海嶸

當今人們越來越注重提高生活品質，保健意識也不斷增強，對于子宮良性病變需要手術的患者，更傾向于選擇一種創傷小、恢復快、對術后生活質量影響較小的手術方式，因此腹腔鏡次全子宮切除便成了她們的理想之選[1-3]。隨著腹腔鏡醫療器械的日益精細及手術技能的不斷提高，該術式的實施操作也更安全可靠。手術操作中，現有的子宮切除術指南大多只簡單提到了如何縫合腹膜，卻對是否需要縫合腹膜鮮有提及[4-5]。為進一步探討腹腔鏡次全子宮切除是否需要縫合腹膜，我們對比研究了不縫腹膜與縫腹膜的手術時間、術中出血量、術后短期療效及長期預后隨訪情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年4月齊齊哈爾市第一醫院收治的106例子宮良性病變行腹腔鏡次全子宮切除的患者，以間隔隨機法分為不縫腹膜組（觀察組）和縫腹膜組（對照組）。兩組手術醫師為同組醫師，手術熟練程度一致。患者年齡35～48歲,平均（41.53±2.91）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者全部采用氣管插管靜脈復合麻醉。手術參照李光儀[6]描述的手術步驟進行: 麻醉成功后取截石頭低足高位，留置導尿，術區常規消毒鋪巾，放置舉宮器，氣腹針于臍孔部穿刺注入CO2氣體，建氣腹，腹腔內壓力12～13 mmHg，10 mm戳卡穿刺置鏡，于麥氏點及反麥氏點、左髂前內側1～2 mm各置入第2、3、4分別為5、10、5 mm戳卡，腹腔鏡置入后常規檢查上腹部、子宮、附件及盆腔情況，將舉宮器偏向左側，Ligasure電凝切斷左圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，如有出血雙極電凝止血；同法處理對側。用單極電鉤電凝打開膀胱反折腹膜并下推膀胱。分離宮旁疏松組織，暴露子宮動靜脈，套扎器放置線圈，至子宮底套入子宮，在確保未套入腸管網膜等的前提下在宮頸峽部稍下方進行套扎，推結器推緊，取出舉宮器，同法再行套扎1次。此時子宮因缺血變成暗紫色，延長反麥氏點切口至15 mm，放置子宮旋切器分次旋切取出宮體標本，使宮頸殘端呈蘑菇狀，宮頸創面電凝止血，再一次套扎宮頸內口，以防線圈脫落。

1.2.1 觀察組 沖洗盆腹腔，放出腹腔內CO2氣體，取出手術器械，對腹壁上10 mm以上穿刺孔皮內縫合，術畢。

1.2.2 對照組 縫合膀胱反折腹膜和宮頸后壁腹膜包埋宮頸殘端。余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后短期療效和長期預后隨訪情況。短期療效指標包括：術后鎮痛治療，發熱、惡心嘔吐，排氣，活動度，住院時間和費用。對兩組患者術后第1、2、6、12個月進行電話隨訪，了解預后情況。女性性功能調查問卷和測評采用女性性功能量表（The Female Sexual Function Index，FS-FI），每題5個答案，評分為1～5分，總分95分，分值越低表明性功能越低下，分值越高表示性生活質量越高。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據的統計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標比較

觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術后短期療效比較

觀察組住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；余指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后長期預后比較

兩組各項指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡次全子宮切除僅將宮體部切除，而對宮頸及連接韌帶予以保留，有效保證陰道及盆底完整性，以此避免術后穹窿脫垂的發生，保護術后盆底、膀胱功能及性功能，且宮頸具有雌激素受體，對維持內分泌功能具有重要意義[7]。手術時理論上縫腹膜層可以防粘連、減少感染、促進傷口愈合，但有研究顯示不縫切口處腹膜可有效改善患者術后恢復情況，縮短住院時間，提高患者生活質量，同樣可降低切口感染率[8-9]。

表1 兩組手術時間、術中出血量比較

表2 兩組短期療效比較

表3 兩組長期預后比較

有條件定期行宮頸細胞學檢查及術后隨訪的患者，沒必要行全子宮切除[10]。有研究數據顯示[11]術中切除宮頸內膜后宮頸殘端癌的發生率僅為1/5 000 000。另據李亦寧[12]等報道257例行次全子宮切除的患者，在術前行宮頸細胞學檢查均為陰性，術后亦無1例發生宮頸殘端癌。

綜上所述，在相同療效的前提下，不縫腹膜減少了手術操作及麻醉時間，不僅能節約醫療資源成本，還能減少患者麻醉風險及住院費用，使有限醫療資源合理分配，醫患雙方均能獲益。現腹腔鏡婦科手術越發多見，本研究通過對比腹腔鏡次全子宮切除縫腹膜與不縫腹膜的臨床療效及預后情況，尤其是長期預后隨訪，以期為腹腔鏡次全子宮切除是否需要縫腹膜提供臨床依據，進而為現代子宮切除、婦科手術操作等提供新的思路和方法。