負壓封閉引流聯合清創術治療胸外科術后傷口深部感染

王輝 曲建輝

作者單位：1北京康濟中西醫結合醫院普外科，北京 100195；2北京馬應龍長青肛腸醫院肛腸科，北京100195

胸外科手術是臨床常見的手術類型，相對其他部位手術較為復雜，術后若得不到有效的控制，胸壁切口等部位感染率較高，嚴重影響患者的預后及治療效果[1]。心臟外科手術后的傷口感染死亡率較高，所以盡早治療傷口很關鍵，很多并發癥和風險都是保守治療時間過長導致的[2]。急性哆開時間短，感染不嚴重，及早手術根治可減少病灶感染加重及治療過程中出現更多并發癥[3]。負壓封閉引流為臨床上對胸外科術后感染的常用處理方式，負壓封閉引流術是將聚乙烯醇材料覆蓋于創面，并采用半透膜進行封閉，在負壓環境中將創面壞死組織及滲出液通過引流管引流出體外的一種技術，國外常用的做法多以負壓輔助密閉吸入為手術清創治療的橋梁，待患者病情得到控制再行肌肉瓣轉移或網膜轉移以填充胸骨的缺損，但失敗率仍較高[4]。本研究在負壓引流的基礎上加以清創整形根治術對胸外科患者術后傷口深部感染的患者進行治療，取得了滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2014年1月—2017年12月接診的胸外科術后感染患者60例進行研究。納入標準：（1）根據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、CT檢查等綜合判斷為術后感染的患者；（2）患者神智清晰，可與醫護人員進行正常交流；（3）患者已知情同意；（4）年齡18～75歲；（5）首次進行胸外科手術的患者。排除標準：（1）肝腎功能異常者；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）術后考慮感染但細菌培養呈陰性的患者；（4）原有感染性疾病的患者；（5）高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者；（6）術前免疫功能障礙的患者。

采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各30例。其中對照組男性18例，女性12例；年齡27～58歲，平均（38.92±4.29）歲；肺葉切除術8例，縱膈腫瘤切除術9例，冠狀動脈旁路移植術8例，心臟瓣膜手術5例。觀察組男性16例，女性14例；年齡25～59歲，平均（37.91±4.62）歲；肺葉切除術7例，縱膈腫瘤切除術8例，冠狀動脈旁路移植術7例，心臟瓣膜手術8例。兩組患者性別、年齡、手術類型等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用負壓封閉引流對切口感染進行治療，具體步驟如下：（1）將切口感染處縫線進行拆除，對切口進行徹底清創處理，清除滲出物與壞死物，充分暴露切口深部；（2）在切口處填塞負壓封閉引流敷料并采用醫用海綿對缺損組織進行填充，敷料內放2根橡膠管；（3）采用透明透氣膠粘貼膜覆創面封閉切口并檢查是否漏氣；（4）引流管連接中心負壓吸引，以40～60 kPa的負壓持續引流；（5）待病情緩解后行胸肌瓣轉移或前移。

觀察組在此基礎上加以清創整形根治術，手術要點：依患者病情控制感染、并發癥后，盡早對傷口進行清創。清創過程中盡量避免器械對感染傷口的接觸，完整清除傷口感染組織，患者感染部位可形成竇道，周圍是增生纖維組織，可看到中間的腔隙，清創術過程中勿將該結構破壞，可從根部避開進行縫合結扎，整個清創過程注意避免清創后的新創面再次被感染，將胸大肌瓣翻轉以填充清創后的缺損，固定傷口，關閉死腔。

1.3 評價指標

對比兩組患者療效評價、感染控制時間、創面愈合時間、復發率及疼痛。療效評價標準：痊愈：臨床癥狀消失、組織破壞被修復，傷口閉合，上皮覆蓋；顯效：臨床癥狀改善，組織破壞部分被修復，傷口延遲愈合；有效：癥狀及組織破壞均有好轉，但組織破壞未修復，傷口未愈合；無效：癥狀及組織破壞無變化甚至加重。愈合標準：傷口邊緣對合良好或傷口缺損不大，無局部感染、血腫、壞死等情況。傷口修復：主要以纖維組織修復為主。復發標準：傷口再次出現紅腫及炎癥反應，引流液細菌培養呈陽性。疼痛：在治療前及療程結束后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]進行評估：給患者一條長約10 cm的游動標尺，上面有10個刻度，兩端分別是0及10 ，0表示無痛，10表示疼痛難忍。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效評價對比

觀察組有效率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05），結果見表1。

2.2 兩組患者感染控制時間、創面愈合時間及復發率

觀察組感染控制時間、創面愈合時間均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組復發率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%（P＜0.05）。結果見表2。

表1 兩組患者療效評價對比[n（%）]

表2 兩組患者感染控制時間、創面愈合時間及復發率

表3 兩組患者治療前后疼痛對比

2.3 兩組患者治療前后疼痛對比

治療前兩組患者VAS得分相當（P＞0.05），治療后兩組VAS得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組治療后得分明顯小于對照組（P＜0.05）。結果見表3。

3 討論

隨著胸外科的發展，各種復雜手術日益增加，尤其是對于心臟病及中央型肺癌的治療，均有較好的治療效果，但胸外科手術復雜患者治療后出現傷口感染的發生率較高，容易導致預后不良。負壓引流可充分引流滲出液，減少創面液體殘留，縮小腔隙，減少膿性分泌物的蔓延，將引流由被動變為主動，同時還可為創面血液流動提供輔助動力[6]。過去常用的做法是在負壓引流控制病情后再行胸肌瓣膜轉移或前移以填充胸骨部位缺損，雖然可提高療效，但失敗率高[7]。

本研究結果顯示觀察組有效率為96.67%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05），且感染控制時間、傷口愈合時間及疼痛控制方面觀察組具有明顯的優勢。急性胸部切口后深部感染導致心、腎等重要臟器功能儲備不足，加上控制感染的藥物影響及應激條件下用藥不良反應發生率高，患者容易出現多臟器功能衰竭。在此情況下是積極進行清創治療還是待患者臟器功能恢復后再行打算目前尚無統一的共識，筆者認為在此狀態下清創手術進行與否對患者來說均有極高的風險，但積極地對原發感染病灶進行清創處理往往可以給患者帶來生還的希望[8]。早期清創治療將傷口部位的壞死組織徹底清除，以減少細菌菌落數量。有研究顯示傷口每克組織菌落數控制在105個是關鍵，將菌落數控制在105個范圍內可有效避免感染復發。在清創后采用利用胸大肌肌瓣翻轉填充胸骨感染清創后形成的殘腔，翻轉的肌瓣能充分填塞殘腔的方法，使得乳內動脈及肋間動脈穿支得以保留，保證了胸大肌瓣的血供，從而加速了傷口的愈合。

綜上所述，負壓封閉引流術聯合清創整形根治術提高胸外科患者術后傷口深部感染療效，縮短感染控制時間及創面愈合時間，降低復發率。