探討KIM-1及cTnT對I型心腎綜合征的診斷價值

鄧春鳳 李朝暉 張春華

在心腎綜合征的分類中，急性心衰引起的急性腎損傷屬于I型心腎綜合征（cardiorenal syndrome，I-CRS）[1]，其發病率高且預后兇險，是心血管終點事件的獨立危險因素之一[2-3]。盡早進行準確的診斷是提高I-CRS療效的關鍵。 KIM-1是一種新型的腎功能指標，多項研究提示KIM-1可作為一個高敏感性、高特異性的腎小管損傷早期診斷標記物[4]。cTnT主要存在于心肌，其濃度與心肌損傷程度成正比，眾多研究顯示CKD患者合并cTnT升高，與更高的心血管事件有關[5]。故本研究針對I-CRS，探討該類患者KIM-1及cTnT水平在早期診斷I-CRS的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2016年10月—2018年1月我院急性左心衰竭患者78例，年齡（52.63±8.25）歲，男性56例，女性22例，入選標準：既往心功能在NYHA分級I～II級，為突發急性左心衰2小時內入院；既往腎功能正常，SCr＜84 mmol/L。排除標準：合并慢性腎功能不全、近期使用腎毒性藥物史、嚴重肺部疾病、嚴重肝功能不全、貧血、腫瘤等病史。本次研究獲得醫院倫理委員會通過，患者知情同意。急性腎功能損傷（AKI）診斷標準：發病48小時內SCr較基礎值升高＞50%，或SCr絕對值上升＞25 mmol/L[6]。另選擇30例正常人群作為對照組，年齡（54.74±8.66）歲，男性15例，女性15例。

1.2 方法

根據I-CRS診斷標準，將急性左心衰竭發生后出現AKI者為CRS組（31例），未出現AKI者為NCRS組（47例），對照組（30例）。按時間點采集患者血清及尿液，分析cTnT、SCr及KIM-1水平。

檢測方法：收集所有患者0 h（入院時即刻，定義為發病2 h之內）、24 h、72 h、168 h的血清及尿液，3 500 r/min離心3～5 min取上清液，統一檢測所有血清cTnT及SCr，ELISA試劑盒（美國RD公司）檢測尿液KIM-1，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同組別受試者各時間點血清SCr、cTnT比較

在每個時間點上CRS組的SCr均高于對照組，從24 h時開始高于NCRS組（P＜0.05）。在24 h、72 h時間點的CRS組SCr也較前一時間點升高超過50%且SCr絕對值上升＞25 mmol/L（P＜0.05），符合AKI標準，而NCRS組和對照組不符合AKI標準。

CRS組cTnT從0 h即高于對照組和NCRS組（P＜0.05），NCRS組的cTnT在各時間點也均高于對照組（P＜0.05）。CRS組和NCRS組的cTnT在24 h時間點達到最高，而對照組各時間點cTnT均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同組別受試者各時間點尿液KIM-1水平比較

在每個時間點上，CRS組的KIM-1均高于其它兩組（P＜0.05），而NCRS組從第0 h時KIM-1也高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同組別受試者血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲線AUC比較

檢測SCr診斷I-CRS的最佳時間為72 h，AUC為1.000（95%CI 0.000～1.000），檢測cTnT的最佳時間為發病后168 h，AUC為0.826（95%CI 0.791～0.897），檢測KIM-1的最佳時間為24 h，AUC為0.970（95%CI 0.948～0.998）。見表3。

表1 不同組別受試者血清SCr、cTnT比較

表2 不同組別受試者尿液KIM-1比較（ng/L）

表3 不同時間點血清SCr、cTnT和尿液KIM-1的ROC曲線AUC（95%CI）

3 討論

2010年KDIGO和ADQI工作組發表專家共識，將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征[7]。其中I-CRS是指急性心功能惡化導致腎功能異常的一組臨床綜合征。I-CRS的發生可明顯增加患者住院天數、重癥監護病房住院率以及病死率[8]。

在本研究中可見，在發病初始，傳統指標SCr只在CRS組和NCRS組之間差異無統計學意義，而CRS組從0 h時開始即高于NCRS組，故可認為KIM-1可更靈敏的識別出早期發生的I-CRS。KIM-1是一種新發現的跨膜蛋白，可特征性的表達于受損的腎近曲小管上皮細胞頂膜[9]，而腎臟近曲小管上皮細胞的損害又是急性腎損害的重要環節之一，上述結果提示KIM-1，可以比SCr更靈敏的反映急性左心衰對腎臟的損害。比較ROC曲線AUC，對此三個指標進行單獨檢測，最早出現最佳檢測時間的是尿KIM-1，這也提示KIM-1具有比SCr和cTnT更早的診斷價值。

cTnT是反映心肌細胞有無損傷的重要指標，越嚴重的心肌損害，越容易引起其他重要臟器功能的繼發性惡化[10]。在本研究中可知，急性左心衰發生后，CRS組和NCRS組的血清cTnT水平迅速升高，且兩組間0 h的cTnT水平差異無統計學意義，且CRS組的血清cTnT持續處于高位水平，而NCRS組則逐步回落，其原因考慮cTnT的表達除與心肌細胞受損直接相關外，也與腎功能惡化、cTnT代謝受阻有關[11-12]。故在本研究中未發現cTnT對I-CRS患者有較好的早期診斷價值。

綜上所述，針對I-CRS而言，KIM-1可以比SCr更早的反應出急性心衰對腎臟的影響，cTnT的血清表達水平受多重影響，其價值有限。