一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統內固定治療胸椎結核

劉鍵 林明俠 陳科 王先安 李明東

隨著結核分枝桿菌對抗結核藥物的耐藥性增強以及患免疫缺陷患者的增多，近期在發展中國家，脊柱結核的發病率明顯上升[1]。正規抗結核藥物治療是治療結核病的主要手段，多數脊柱結核患者可以通過抗結核藥物治療治愈[2-3]，但胸椎結核常因椎體骨質破壞、后凸畸形、椎管內膿腫形成等致胸髓受壓，神經損傷發生率高，單純依靠藥物化療無法挽救神經功能，必須通過手術清除病灶，解除神經壓迫，矯正后凸畸形，恢復脊柱穩定性，提高治愈率，因此手術是治療胸椎結核的重要方法[4]。我科采用一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統內固定治療中下段胸椎結核，探討其可行性及臨床效果。

資料和方法

一、一般資料

2009年9月至2016年12月，我科用一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統內固定治療胸椎結核患者28例，獲得隨訪21例。21例患者中，男14例，女7例；年齡21～68歲，平均 (43.52±12.58)歲。其中，14例患者有不同程度的發熱、盜汗、消瘦、易疲勞等結核中毒癥狀，7例患者無明顯結核中毒癥狀。21例患者均有不同程度的胸背部疼痛，多數伴有胸肋部的放射痛。術前影像學檢查發現，所有患者病變椎體均有不同程度的蟲蝕樣骨質破壞、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成。其中，15例患者為2個相鄰的椎體病變，6例患者為3個椎體病變；累及胸5、6椎體1例，胸6、7椎體3例，胸7、8椎體3例，胸9、10椎體 2例，胸10、11椎體4例，胸11、12椎體2例；胸6、7、8椎體1例，胸7、8、9椎體3例，胸9、10、11椎體2例。在矢狀面X 線攝影圖像上測量胸椎后凸Cobb角，21例患者的平均后凸Cobb角為(19.81±11.08)°(4°～48°)。患者病程2～20個月,平均(9.3±2.7)個月。術前視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分為(6.29±1.27)分。Frankel脊髓損傷分級：B級1例，C級5例，D級6例，E級9例。

二、治療方法

1.術前準備：所有患者術前采用4聯抗結核藥物(異煙肼0.3 g 口服，1次/d；利福平0.45 g 口服，1次/d；乙胺丁醇0.75 g 口服，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g 口服，3次/d；3例患者肝功能差，將吡嗪酰胺改為左氧氟沙星 0.5 g 口服，1次/d)治療2周以上，至患者一般情況好轉，全身結核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率(ESR)及體溫降至正常或ESR及體溫呈明顯下降趨勢。若患者出現急性神經功能損傷癥狀，不必強求抗結核藥物治療時間及ESR檢測結果是否有明顯下降，盡早行手術以挽救神經功能；術前加強營養支持治療，給予輸血及白蛋白糾正貧血、低蛋白血癥，盡量使血紅蛋白達到100 g/L以上，白蛋白達到32 g/L以上。并且指導患者進行擴胸、吹氣球、深呼吸等呼吸功能訓練，增加心肺功能儲量，減少肺不張、墜積性肺炎等并發癥的發生。

2.手術要點：患者全身麻醉，側臥位，從左側或從椎體病變較重側進入；依據病變椎體及固定范圍選擇切斷相對應的肋骨以獲得良好的顯露，留取截斷肋骨備用，撐開器撐開，在胸膜外游離至椎體側方，胸膜粘連較重致胸膜撕裂者則切開胸膜進入胸腔，顯露病椎，必要時顯露病椎上下1個椎體，分離結扎椎旁血管，吸凈膿液，清除結核性肉芽組織、壞死組織及死骨，摘除突入椎管的致壓物，充分解除脊髓壓迫。術中注意保護胸腔器官、大血管及肋間神經血管。測量椎體缺損長度，若椎體缺損少，將取下的肋骨修整成合適長度，撐開椎間隙后植入；若椎體缺損較多，則量取相應長度的鈦籠，將肋骨修剪呈火柴形狀填滿鈦籠，撐開椎間隙后將鈦籠植入，用雙釘棒系統行椎體側方固定。病椎缺損少于1/3者可將釘置入病椎殘留骨質；若病椎缺損多，則將釘置于病椎上下椎體；檢查固定牢固后，反復沖洗；手術切開胸膜進入胸腔者放置胸腔閉式引流管，胸膜外入路者放置負壓引流球。

3.術后處理：(1)術后鼓勵患者大聲咳嗽，進行深呼吸、吹氣球等訓練肺功能，幫助肺復張。(2)術后1～3 d給予靜滴廣譜抗生素抗感染治療，繼續抗結核藥物治療至少12～18個月，6個月內每月復查血常規、肝腎功能、ESR，6個月后每3個月復查上述化驗項目1次；(3)術后采用胸腔閉式引流管引流，當引流液少于50 ml/d后夾管24 h，胸部X線攝影證實無氣胸后拔除；(4)脊柱X線攝影復查，確定內固定位置角度無異常后，患者可佩戴支具下床進行功能鍛煉，支具需佩戴3個月。

三、臨床療效觀察與隨訪

患者術后1、3、6、9、12個月分別進行一次胸椎正側位X線攝影復查，X線攝影無法明確判斷時加做胸椎CT檢查，以了解植骨融合及內固定情況。患者隨訪時均進行Frankel脊髓損傷分級評估及VAS評分。植骨融合成功的標準是患者局部無疼痛及叩壓痛，活動無受限；影像學檢查證實植骨與上下椎體間有骨小梁延續，矯正后凸角度無丟失，內固定無松動。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

本組患者的手術時間為125～225 min，平均為(155+30) min；出血量為200～1300 ml，平均(450±120) ml。15例患者為涉及2個椎體的單節段病灶清除手術，其中12例患者采用保留病椎部分亞健康骨質進行固定，3例采用跨節段固定；6例患者涉及3個連續椎體的2個節段病灶清除，均采用保留部分病椎亞健康骨質進行固定。手術中無脊髓、大血管、胸腔臟器等損傷。20例患者切口一期甲級愈合，1例患者出現切口滲液、竇道，經清創、換藥、更換進口抗結核藥物、輸白蛋白等處理后切口二期愈合。術后所有患者胸背部疼痛均有緩解。術后末次隨訪時，1例術前Frankel分級為B級者，恢復至D級；5例術前為C級者，恢復至E級2例、D級3例；6例術前為D級者，全部恢復至E級；9例術前為E級者，術后無加重。術后所有患者胸椎后凸畸形均有所改善，胸椎后凸Cobb角測量，術前平均為(19.81±11.08)°，術后1周平均為(3.81±2.77)°，兩者比較差異有統計學意義(t=8.23，P<0.05)；末次隨訪時平均為(4.52±3.23)°，與術前比較差異有統計學意義(t=7.97，P<0．05)。術前VAS 評分平均為(6.29±1.27)分，術后1周平均為(2.81±0.87)分，兩者比較差異有統計學意義(t=14.78，P<0．05)；末次隨訪時平均為(1.24±0.89)分，與術前比較差異有統計學意義(t=21.59，P<0．05)。所有患者在術后3個月進行X線攝影或CT復查時即可見骨痂生長；在術后 5～11個月[平均 (6.93±1.33)個月]時達到骨性融合，無骨不連及釘棒系統松動、脫落或斷裂等。典型患者手術前后影像學檢查結果見圖1～16。

討 論

一、手術目的

胸椎結核早期癥狀不明顯，通常是出現后凸畸形、神經損傷等才能明確診斷，此時通過單純的抗結核藥物治療已難以治愈，需要盡早進行手術治療[5]。胸椎結核的手術需要達到3個目的：徹底病灶清除、矯正后凸畸形和即刻重建脊柱穩定性。(1)徹底清除病灶，可以解放受壓脊髓，為神經功能恢復提供基礎，同時可以最大程度減少體內結核分枝桿菌的負荷量，為徹底殺滅結核分枝桿菌創造有利條件；(2)矯正后凸畸形，恢復胸椎正常生理曲度，減少脊髓受壓風險；(3)即刻重建脊柱穩定性，可以使結核病灶靜止，最大程度發揮化療藥物療效，同時為植骨融合創造有利環境，而植骨達到融合是手術的終極目標。

二、前路手術優勢

圖1～8 患者，男，55歲，胸9、10椎體結核。圖1、2為術前數字X線攝影(digital radiography，DR)，顯示胸9、10椎體骨質破壞，累及胸9～10椎間隙； 圖3、4為術前CT掃描，顯示胸9、10椎體蟲蝕樣骨質破壞區，可見硬化帶，病灶累及椎體后緣，壓迫硬膜囊，椎前軟組織腫脹；圖5、6為術后1周DR復查，顯示病灶清除，內固定位置好；圖7、8為術后5個月DR復查，顯示內固定位置好，植骨部分融合

目前，治療胸椎結核常采用的手術方式有一期前路病灶清除植骨內固定術、一期后路病灶清除植骨內固定術、一期或分期前后聯合入路病灶清除植骨內固定術[6]。后路手術的缺點是很難徹底清除前方的病灶，可能將結核分枝桿菌擴散到后方，醫源性神經損傷風險較前路手術高，植骨融合率低于前路手術[7-9]；前后聯合入路的缺點是手術時間長、出血多，手術風險增加[10]。本組患者采用一期前路入路，因為前入路手術較后入路手術有以下優勢[11-12]：第一，在胸椎結核中，結核分枝桿菌以破壞椎體前中柱為主，后方結構一般完整，破壞骨質造成前中柱結構缺損致椎體不穩定，同時破壞骨質及膿液等從前方壓迫脊髓，所以前入路可以在直視下清除致壓物，可以清楚地觀察到脊髓，減少脊髓損傷風險；而后入路手術因術野較小，未直接暴露脊髓，術中損傷脊髓的風險大大增加。本組患者均未出現神經、大血管等的損傷，也從側面印證了此手術方式的安全性。第二，后路手術將破壞原本完整的后柱結構，使得脊柱穩定性進一步下降，所以一般后路手術需要上下跨越2～3個正常椎體，固定節段較前路長，犧牲的運動節段多，易出現脊柱活動度下降及局部僵硬感。而前路手術通過鈦籠支撐及釘棒系統固定，可以獲得即刻穩定性，而且前路一般可以在病椎殘留亞健康骨質上置釘，若病椎缺損多，則將釘置于病椎上下椎體，一般較后路固定節段少，脊柱運動單位損失少。本組患者中，15例患者為涉及2個椎體的單節段病灶清除手術，有12例患者采用保留病椎部分亞健康骨質進行固定，3例采用跨節段固定；6例患者為涉及3個連續椎體的2個節段病灶清除，均采用保留部分病椎亞健康骨質進行固定。第三，后路手術進行植骨因有脊髓阻擋使得處理骨床時比較困難，而前路手術進行植骨相對于后路更安全，更方便處理骨床，植骨與骨床間有更大的接觸面積，有利于植骨融合。第四，在前方清除病灶不會將結核分枝桿菌擴散到后方清潔區域，可避免醫原性結核分枝桿菌污染。第五，脊柱結核手術的一個主要目的是矯正后凸畸形，有報道指出胸椎前路內固定對胸椎后凸畸形的矯正率及穩定性要優于后路內固定手術[13]。在本組患者中，胸椎后凸Cobb角由術前平均(19.81±11.08)°矯正至術后1周平均(3.81±2.77)°，末次隨訪時平均(4.52±3.23)°，無明顯角度丟失，也說明了胸椎前路手術可以很好地矯正脊柱后凸畸形。

圖9～16 患者，女，28歲，胸8、9椎體結核。圖9、10為術前DR檢查，顯示胸8～9椎間隙變窄； 圖11、12為術前MRI，顯示胸8、9椎體異常信號，胸9椎體水平有膿液并累及椎管、壓迫胸髓；患者病灶范圍小，穩定性較好，術中行病灶清除后使用肋骨植骨，單釘棒系統固定，未使用鈦籠植骨；圖13、14為術后1周DR復查，顯示內固定及植骨塊位置好；圖15、16為術后3個月DR復查，顯示內固定位置好，植骨部分融合

三、手術清除范圍

徹底的病灶清除是治愈胸椎結核的基礎，那病灶清除的范圍是越大越好嗎？當然不是，因為過度的病灶清除會使手術時間延長，出血量增加，并導致骨質缺損量擴大，造成醫源性胸椎不穩定，擴大內固定的固定節段及影響植骨的融合[14]。筆者認為，病灶清除的對象是膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質等，對于病椎的非硬化骨應予以保留，因為通過抗結核藥物治療可以使非硬化骨轉變為正常骨組織。所以，對于那些破壞缺損較少的病椎，筆者盡量保留足夠量的骨組織用于植入螺釘，這樣不僅可以減少手術時間及出血量，還可以避免因結扎血管而影響正常椎體的血供。同時可以減少植骨長度及固定節段，植骨長度越長，植骨不融合的概率越高，內固定失效的可能性越大；固定節段越長，損失的運動節段越多。

四、植骨材料及方式

在植骨材料上，臨床較常用的有自體肋骨、髂骨和異體骨移植等[15]。本組患者的植骨材料采用自體肋骨植骨，這樣可避免髂部取骨區出現疼痛、感染等并發癥。而采用異體骨植骨則費用較高，使用自體肋骨植骨在減少患者經濟負擔的同時也減少了異體骨的排斥反應。對于椎體缺損少的患者，筆者將取下的肋骨修整成合適長度后直接植入；但對于骨質缺損范圍較大的患者，筆者采用鈦籠填充自體肋骨的方式完成植骨。鈦籠植骨的優點：(1)鈦籠為鈦合金材質，它的支撐力較單純植入髂骨或異體骨更強，可以更好地維持撐開后的椎體間高度，并減少釘棒間的應力。(2)鈦籠兩端的鋸齒狀結構可以牢牢地卡在上下植骨床中，增加了植骨塊與植骨床間的穩定性，有利于植骨融合。

五、關于抗結核藥物治療

結核病化療應遵循早期、聯合、適量、規律、全程的原則。需要進行手術治療的患者，術前抗結核藥物治療的時間至少2周，直至ESR、體溫降至正常或明顯下降，術后繼續抗結核藥物治療12～18個月，6個月內每個月要進行血常規、肝腎功能及ESR等指標的復查，6個月后每3個月進行上述指標復查，根據實驗室結果調整藥物，必要時需給予護肝藥物治療。需要指出的是，若患者出現急性神經功能損傷的癥狀，不必強求抗結核藥物治療時間及ESR檢測結果是否達到上述標準，此時應盡早進行手術治療以挽救患者的神經功能。本組1例患者術前出現神經功能損傷進行性加重，筆者果斷進行急診手術，術后患者神經功能恢復，避免了截癱的發生。

綜上所述，一期前路病灶清除并鈦籠肋骨植骨加釘棒系統內固定術是治療中下胸椎結核的有效方法，同時結合正規的抗結核藥物治療，可獲得較好的臨床效果。