安徽省涂陽肺結核患者耐藥性基線抽樣調查結果分析

王慶 馬冬春 劉潔 姚嵩 闞曉紅 鮑方進 汪愛民 史四九 徐曉敏 方雪暉 張根友 丁運生 包訓迪

我國是全球結核病高負擔國家之一，2015年新發(fā)結核病患者例數位居世界第三位[1]。近年來，耐多藥結核病(MDR-TB)日趨嚴重，已成為全球結核病防控的三大難題之一。2016年全球約發(fā)現49萬例MDR-TB患者，近1/2在印度、中國和俄羅斯，已成為有效控制結核病的嚴重障礙之一[2]。結核病的耐藥性調查可以掌握耐藥結核病的流行現狀及趨勢[3]，是了解和評估結核病防治工作的重要手段之一。為了解安徽省結核病耐藥性的流行病學現狀和推進我省結核病防治工作，我省于2015—2016年開展了結核病耐藥性基線調查，分析了我省涂陽肺結核患者的基本情況、耐藥性分布情況，以及主要致病流行株的生物學特征及其變異情況，獲得了結核病耐藥性變化趨勢的動態(tài)監(jiān)測基線資料，也為其他省市開展相關工作提供了經驗和借鑒。

資料和方法

一、研究方法

參照WHOGuidelinesforsurveillanceofdrugresistanceintuberculosis(FourthEdition)[4]的監(jiān)測方案，采用分層整群抽樣的方法在全省抽取42個調查點，連續(xù)納入2015年9月15日至2016年8月31日各調查點診斷為痰涂片陽性(萋-尼抗酸染色鏡檢[5])的初、復治肺結核患者。所有患者均按照《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》[6]進行羅氏固體培養(yǎng)。將培養(yǎng)陽性的菌株均統一運送安徽省結核病防治研究所參比實驗室進行比例法藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，檢測藥物為異煙肼(INH:0.2 μg/ml)、利福平(RFP:40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB:2 μg/ml)、鏈霉素(Sm:4 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx：2 μg/ml)以及卡那霉素(Km:30 μg/ml)。

二、患者一般情況

共納入3047例涂陽肺結核患者，其中101例痰培養(yǎng)污染(3.31%)，275例培養(yǎng)陰性(9.03%)，2671例(87.66%)培養(yǎng)陽性，最終有141例鑒定為非結核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria，NTM)，2530例的標本培養(yǎng)成功并獲得藥敏試驗結果，其中男1958例(77.39%)，女572例(22.61%)；0～19歲年齡組最少(3.00%，76/2530)，60歲以上年齡組最多(36.48%，923/2530)；初治2133例(84.31%)，復治397例(15.69%)。我省行政區(qū)域劃分以長江和淮河為界，分為皖北、皖中和皖南，其中皖南患病例數最少，為386例(15.26%)。具體見表1。

三、質量控制

(1)由全省基線調查技術指導組負責本基線調查的方案設計、組織論證、起草實施細則。(2)按照文獻[4]的要求進行抽樣調查。(3)所有患者按照統一標準[7]，依診斷后登記的順序連續(xù)納入調查，不得跳選、漏選。(4)嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規(guī)定》[8]及時轉運菌株。(5)所有涉及此次基線調查的省、市、縣各級結核病防治人員(包括臨床醫(yī)生、實驗室人員、項目管理人員)均需接受由全省基線調查技術指導組統一安排的培訓，經考核合格后方可開展工作。(6)所有實驗室檢測均按照《結核病診斷細菌學檢驗規(guī)程》[6]執(zhí)行。(7)涂陽培陰率小于10%、污染率小于5%，藥敏試驗需通過中國疾病預防控制中心國家結核病參比實驗室組織的藥敏熟練度測試。

四、統計學處理

所有數據采用Excel 軟件平行雙錄入、SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。參照《全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)》[5]的特征分析，本次研究僅對年齡、性別、地區(qū)特征進行耐藥率分析。

表1 不同社會人口學特征在初、復治涂陽患者中的分布情況

注 表中括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

結 果

一、結核分枝桿菌分離株對抗結核藥物總的耐藥情況

1.對不同抗結核藥物總的耐藥情況：2530株結核分枝桿菌分離株中，對INH、RFP、EMB、Sm、Ofx和Km全部敏感者有1861株(73.56%)，對1種或1種以上抗結核藥物耐藥(以下簡稱“任一耐藥”) 者669株(26.44%)，對6種抗結核藥物的耐藥情況見表2。所有患者、初治涂陽和復治涂陽患者臨床結核分枝桿菌分離株對抗結核藥物耐藥率最高者分別為INH(13.32%)、Sm(10.97%)、RFP(31.74%)，其次為Sm(12.69%)、INH(10.45%)、INH(28.72%)；初、復治涂陽患者對INH、RFP、Sm、EMB和Ofx的耐藥率差異均有統計學意義。

2.不同特征患者的總耐藥情況：不同性別、年齡、地區(qū)的初復治涂陽肺結核患者臨床分離株對抗結核藥物的耐藥率進行比較，差異均無統計學意義(表3)。

二、結核分枝桿菌臨床分離株的耐多藥情況

1.耐多藥結核分枝桿菌臨床分離株的耐藥譜：共計193株耐多藥結核分枝桿菌臨床分離株，其中初治涂陽耐多藥106例，復治涂陽87例，耐藥譜見表4。以Sm的耐藥率最高，初、復治患者差異均無統計學意義。

2.不同特征患者的耐多藥情況：2530株結核分枝桿菌分離株的耐多藥率為7.63%，其中初治涂陽、復治涂陽分別為4.97%、 21.91%，0～19歲年齡段的耐多藥率明顯低于其他年齡段，差異有統計學意義(χ2=16.72，P=0.001)，皖北地區(qū)的耐多藥率明顯高于其他地區(qū)患者，差異有統計學意義(χ2=7.33，P=0.026)，見表5。

三、結核分枝桿菌臨床分離株多耐藥情況

1.多耐藥分離株的耐藥譜：2530株結核分枝桿菌分離株中，分離出多耐藥菌株314株，其中初治191例，復治123例。耐藥情況見表6。耐2種藥物中，耐INH+Sm的耐藥率最高(6.84%)，其中初治患者耐INH+Sm最高(5.44%)，復治患者耐RFP+Sm最高(16.37%)。耐3種藥物中，初治患者耐INH+Sm+Ofx最高(1.41%)，復治患者耐RFP+Sm+Ofx最高。耐3種及以上藥物中，初、復治患者分別為耐INH+Sm+EMB+Ofx和RFP+Sm+EMB+Ofx的耐藥率最高。復治涂陽肺結核患者的耐藥率均高于初治涂陽肺結核患者，且差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

表2 2530株結核分枝桿菌臨床分離株對不同抗結核藥物的耐藥情況

注 6種抗結核藥物的耐藥株可單獨耐藥，也可多耐藥

表3 不同特征患者結核分枝桿菌臨床分離株的耐藥情況

表4 193株耐多藥結核分枝桿菌臨床分離株的不同耐藥譜在初、復治患者中的分布情況

表5 不同特征患者結核分枝桿菌臨床分離株耐多藥情況

2. 不同特征患者多耐藥情況：2530株結核分枝桿菌分離株的多耐藥率為12.41%，其中初治涂陽、復治涂陽分別為8.95%、 30.98%，60歲及以上年齡組的多耐藥率明顯低于40～59歲年齡組，差異有統計學意義(χ2=9.87，P=0.020)，見表7。

四、結核分枝桿菌臨床分離株廣泛耐藥情況

1. 廣泛耐藥的耐藥譜：23株廣泛耐藥結核分枝桿菌菌株的耐藥譜見表8，其中初治廣泛耐藥13株，復治10株，均以Sm的耐藥率最高。初復治患者的廣泛耐藥率比較，差異均無統計學意義。

表6 不同多耐藥類型的耐藥譜在初、復治患者結核分枝桿菌臨床分離株中的分布情況

表7 不同特征患者結核分枝桿菌臨床分離株多耐藥情況

表8 不同耐藥譜在廣泛耐藥結核分枝桿菌臨床分離株中的分布情況

表9 不同特征患者結核分枝桿菌臨床分離株廣泛耐藥情況

2.不同特征患者的廣泛耐藥情況：2530株結核分枝桿菌分離株的廣泛耐藥率為0.91%，其中初治涂陽、復治涂陽分別為0.61%、2.52%，60歲以上年齡段的廣泛耐藥率明顯低于20～39歲和40～59歲年齡段，差異有統計學意義(χ2=8.29，P=0.016)，皖北地區(qū)的廣泛耐藥率明顯高于皖中地區(qū)(χ2=8.91，P=0.003)，見表9。

討 論

我省于2006—2007年參加過全國結核病耐藥性基線調查[5,9]，由于調查點數量較少，耐藥結核病流行情況的數據無法反映全省結核病耐藥水平，無法為我省耐藥結核病的治療和監(jiān)測提供依據。為獲得我省結核病患者的耐藥水平，2015—2016年我省開展了全省結核病耐藥性基線調查工作，按照文獻[4]的監(jiān)測方案，我省組織專家設計方案并進行了調查，共獲得初治涂陽結核分枝桿菌分離株2133株(84.31%)，復治分離株397株(15.69%)。

本次調查結果與全國結核病耐藥性基線調查報告中的全國平均數據[5,9]相比，INH、Sm的耐藥率(分別為13.32%、12.69%)低于全國平均水平(20.20%、68.77%)，而RFP(11.42%)、EMB(2.92%)略高于全國平均水平(4.34%、2.48%)，Ofx、Km的耐藥率(分別為8.89%、1.62%)均明顯高于全國平均水平(3.22%、0.99%)[5,7]。我省初治涂陽肺結核患者INH和Sm的耐藥率已超過10%，復治患者的INH、RFP、Sm、Ofx的耐藥率也均超過20%，其中RFP的耐藥率超過了30%，提示我省抗結核藥物的耐藥情況不容樂觀。我省的耐多藥率(7.63%)略低于全國平均水平(8.32%)，而廣泛耐藥率(0.91%)高于全國平均水平(0.68%)，這可能與我省二線抗結核藥物的不規(guī)范使用[10]有關。因全國結核病耐藥性基線調查為2006—2007年在全國范圍內選取了70個調查點的現場調查，而我省的基線調查為2015—2016年在省內選取42個調查點的現場調查，由于時間和區(qū)域上的差異，使得兩者數據存在一定的局限性，不具備相互比較的科學性，本次調查僅代表當前安徽省涂陽肺結核患者的耐藥情況。

國家結核病復治化療方案目前推薦的抗結核藥物主要包括INH、RFP、EMB、PZA和Sm[11-12]。本次調查發(fā)現，復治患者分離菌株對INH、RFP、EMB及Sm的耐藥率分別為28.72%、31.74%、8.56%及21.91%，且已有20.69%的患者對這4種一線抗結核藥物均耐藥，嚴重影響結核病的復治療效，也是發(fā)生新的耐藥結核病(尤其是MDR-TB)的重要原因；同時，復治患者耐多藥率為21.91%，如按現行復治方案治療，很可能治療失敗；因此，有必要對我省目前采用的復治治療方案重新評估，對復治患者根據藥敏試驗結果制定合理的化療方案將有利于提高復治患者療效、減少耐藥結核病的發(fā)生，從長遠看是符合我省結核病控制策略的。根據統計分析，復治患者對4種一線抗結核藥物及Ofx(21.66%)的耐藥率均明顯高于初治患者，這可能與患者的不規(guī)范治療有關[10，13-14]。Ofx的高耐藥率可能與以下幾方面有關，首先氟喹諾酮類藥物從市場上較易獲得，且目前已成為社區(qū)獲得性肺炎的首選藥物[15]；此外，在抗結核診斷性治療過程中Ofx的過度、過早使用也是原因之一。這些原因提示，在結核病患者的治療中要嚴格執(zhí)行DOTS策略，規(guī)范服藥。INH是最主要的一線抗結核藥物之一，本次調查發(fā)現初治患者分離株對INH的耐藥率為10.45%，由于初治患者均為未曾用藥或用藥不足1個月，故認為原發(fā)耐藥的可能性非常大，且初復治MDR-TB的耐藥率差異并無統計學意義，在一定程度上反映了我省耐藥菌株的傳播現狀[16-17]。另外，我省皖北地區(qū)為平原地區(qū)，人口聚集，耐多藥率高于其他地區(qū)，提示耐多藥結核分枝桿菌在人群中的傳播不容忽視[17]。而且，在多耐藥結核病耐藥譜的分析中，INH、RFP、Sm和Ofx的組合耐藥率均較高，這可能與這4種抗結核藥物在結核病治療中的使用頻率和結核病控制措施不足有關[18]。且初復治MDR-TB患者的耐藥率差異無統計學意義，提示應提升MDR-TB患者的發(fā)現水平和治療管理能力，重視其流行和傳播，進一步完善MDR-TB的防治服務體系。

本次調查的MDR-TB患者中，對INH+RPF+Sm、INH+RPF+EMB和INH+RPF+Ofx的耐藥率分別為58.03%、31.61%和43.01%，這可能與我省短程化療方案中大范圍使用Sm、EMB及不合理使用Ofx有關[10，19]。0～19歲年齡組患者的耐藥率低于其他年齡組，但耐多藥率仍達到9.21%，因此在新發(fā)肺結核患者中應規(guī)范使用一線抗結核藥物；在制定MDR-TB治療方案時，應根據患者的藥敏試驗結果合理用藥，盡量避免和慎重使用Sm和EMB，加強二線抗結核藥物及廣譜抗生素的規(guī)范、合理使用[20-21]。同時20～39歲和40～59歲年齡段的廣泛耐藥率均高于其他年齡組，皖北地區(qū)的廣泛耐藥率明顯高于其他地區(qū)患者，這個結果可以看出廣泛耐藥肺結核在青壯年中發(fā)病及在人員密集區(qū)域內傳播的嚴重性[16-17]，這類患者需嚴格按照結核病治療標準進行，并向患者提供多方面支持以便最大限度完成規(guī)范的治療方案，建議其最大限度減少與其他患者和健康人群的接觸，阻斷傳播途徑。

因本次調查僅分析了涂陽肺結核患者對抗結核藥物的耐藥性，并未對所有結核病患者進行耐藥性分析，可能與實際耐藥情況有一定差距。根據基線調查的結果可以看出，耐藥結核病疫情已成為我省結核病防治的一個瓶頸，嚴重影響我省結核病控制效果，威脅人民健康，阻礙經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，加強對耐藥結核病的控制已成為我省重中之重的結核病防治工作之一。本次調查結果對今后制訂我省結核病防治，特別是耐藥結核病防治策略和措施具有重要的指導意義。

志謝 原安徽省結核病防治所鄒錚副所長、王紀祥科長和安徽省結核病防治研究所、安徽省胸科醫(yī)院所有參與基線調查工作的有關人員，以及基線調查點參與工作的衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制中心和定點醫(yī)療機構的所有工作人員為此次調查工作付出的辛勤勞動。