服用糖皮質激素莫忘防骨質疏松

○南京市中醫院風濕免疫科主任醫師 徐長松

骨疏松癥分為原發性骨質疏松癥（70%～85%），繼發性骨質疏松癥（15%～20%），特發性骨質疏松癥（1%～2%）。繼發性骨質疏松癥是由于疾病、藥物等原因所致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加和易于骨折的骨代謝性疾病。其中，糖皮質激素誘導骨質疏松是繼發性骨質疏松中的最常見因素。本期就請南京市中醫院風濕免疫科徐長松主任醫師給大家談談這方面防治的知識。

糖皮質激素，繼發性骨質疏松最常見因素

繼發性骨質疏松癥的病因特別多，分布于各個系統，例如消化系統疾?。ㄎ改c吸收差）、腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、風濕免疫?。ㄈ珙愶L濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎、混合性結締組織病等）、內分泌疾?。ㄈ缰朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、糖尿病、性腺功能減退等）、不恰當使用激素（如糖皮質激素、甲狀腺激素、促性腺激素釋放激素）等。其中，糖皮質激素誘導的骨質疏松是繼發性骨質疏松中的最常見因素。

糖皮質激素被廣泛用于慢性炎癥性疾病如風濕免疫病、哮喘、腎病、血液病等。動物和人體研究都發現應用糖皮質激素后，首先出現的是骨吸收增加，表現為骨量快速減少，而后是一緩慢、持續的下降過程。目前尚無研究證實，糖皮質激素存在可避免導致骨質疏松的安全劑量或療程，低至5mg/d的強的松劑量即可使骨折危險性明顯增加，更小劑量糖皮質激素也可使骨折潛在危險性不同程度增高，即使是隔日糖皮質激素療法也并不能減少骨質疏松副作用。研究顯示，糖皮質激素在治療數星期后骨量就開始流失，最初數月骨量流失迅速，并呈劑量和時間依賴性，與累積劑量相關。服用糖皮質激素1年后骨量流失率達到5%～15%，長期接受糖皮質激素治療（1年以上）的患者骨質疏松癥發生率高達30%～50%，服用糖皮質激素的類風濕關節炎患者發生骨折的危險性是不用糖皮質激素者的2倍，發生腰椎畸形的比例是不用糖皮質激素者的5倍。

繼發性骨質疏松危害更大

繼發性骨質疏松與原發性骨質疏松相比，起病更早、更年輕化，疾病發展更快，危害性更大。臨床表現主要有：

骨痛：主要表現為腰背酸痛或周身酸痛，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。

脊柱變形：身高縮短和駝背，活動能力下降，腹部壓迫、食欲減退，肺功能減退等。

骨折：骨折是骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發癥。骨折不僅增加病人的痛苦，并嚴重限制患者活動，影響患者的生活，甚至會縮短壽命。再加上醫療費用的上漲，無疑會給家庭帶來巨大的精神壓力和沉重的經濟負擔。比如，椎體骨折時，85%的患者會發生骨痛，91%的患者會出現腰背部活動受限癥狀，多個椎體壓縮性骨折還會導致駝背、殘疾、影響呼吸功能；髖部骨折對患者的打擊更大，髖部骨折后1年，20%的患者會死于各種并發癥，約50%的患者骨折愈合后下肢功能受到影響，20%～40%的患者在骨折術后會發生股骨頭缺血壞死，僅有20%的患者能完全恢復到骨折前的日常生活能力。

服用糖皮質激素，莫忘防骨質疏松

由于全身性應用糖皮質激素2～3個月以上就是骨量下降和骨折的主要危險因素。因此對使用糖皮質激素治療的患者，首先應該了解患者是否還有造成骨質疏松的其他危險因素，如在用藥前骨密度就已經下降、停經、有跌倒的風險等，就要及時干預；其次，在服糖皮質激素的同時，要求患者改變生活方式，如不吸煙、戒酒，少喝咖啡、濃茶，合理的膳食營養如富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食；適當戶外活動和日照，合理的體育鍛煉（負重鍛煉）；采取防跌倒措施，加強對自身的保護；補充鈣劑（每日800～1000mg）和維生素D（每日400～800u）。

進行糖皮質激素治療的患者，應該定期測定骨密度，最好是在治療前和治療6個月各進行1次，以后每年1次。骨質疏松的診斷主要依靠骨密度（BMD）的檢測，一般：T值≥-1為正常，T值在-1～-2.5之間為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松，T值≤-2.5和至少一處骨折為嚴重骨質疏松。

目前一般認為：對準備或已經每日應用≥7.5mg潑尼松3個月以上者，需要開始抗骨質疏松治療；對糖皮質激素的治療時間雖然超過3個月，但每日的劑量低于7.5mg者，需要評估骨質疏松的風險，建議服用糖皮質激素的患者骨密度值低于-1.5時，就應開始抗骨質疏松治療。

抗骨質疏松治療除鈣劑、維生素D外，主要還有雙膦酸鹽。雙膦酸鹽能對糖皮質激素誘導的骨質疏松癥起到預防和治療效果，減少椎骨骨折的風險，無論是男性、絕經前或絕經后婦女都能從中獲益，其療效在治療1年后就可顯現，是糖皮質激素導致骨質疏松預防與治療的一線藥物。臨床常用雙膦酸鹽有口服阿侖膦酸鈉及靜脈用的唑來膦酸鈉。對于不宜口服雙膦酸鹽的患者，可選擇靜脈滴注雙膦酸鹽。最近的指南提出，防治骨質疏松除雙膦酸鹽類藥物外，尚有甲狀旁腺激素類似物特立帕肽、生物制劑地諾單抗及雌激素受體調節劑雷洛昔芬，藥物選擇的先后順序為：口服雙膦酸鹽、靜脈滴注雙膦酸鹽、特立帕肽、地諾單抗。對于絕經后的女性如存在上述藥物禁忌證，可選用雷洛昔芬。