營養支持在急危重癥中的應用

于婉君 曹柏龍

（北京中醫藥大學東直門醫院東區內分泌科，北京 101121）

當處于應激反應的過程當中，急危重癥病人所呈現的是高代謝的狀態，提高營養支持是非常關鍵的。單方面的腸道內部給予營養 (EN)存在養分供應不到位的隱患[1]，但是單方面通過腸道外部給予營養(PN)容易造成整個消化系統的內壁黏膜萎縮[2]，從而有可能造成消化系統的功能存在大幅度的衰減。本科室2001年2月—2003年2月針對收住急救中心的87例急危重癥患者通過EN聯合PN養分供給，作用非常顯著，于此同時，和同一時期采用PN營養支持的82例急危重癥患者實施了參照比較及觀測，具體的結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在169例患者中，男性102例，女性67例；年齡5～89歲，平均年齡為47.4歲；其中顱腦外傷的患者41例，心腦血管疾病患者有14例，消化系統外科手術之后的患者12例，急性重癥胰腺炎患者4例，急性感染導致休克18例，糖尿病酮癥酸中毒患者11例，呼吸系統疾病導致心跳停止的患者29例，急性期嚴重有機磷中毒患者9例，非急性期阻塞性呼吸系統炎癥(COPD)患者10例，多發傷患者21例。所有患者通過APACHE-Ⅱ機制進行測評，所得到的分數在12～24分。將所有患者隨機劃分成參照組82例以及觀察組87例。2組患者的年齡、性別、癥狀種類以及嚴重程度，體重對比，差異不存在統計學意義 (均P＞0.05)。

1.2 護理方法 2組的患者均進行營養支持，熱量平均104.5～125.4 kg/(kg·d)，蛋白質含量為1.5 g/(kg·d)，氮元素含量為0.2 g/(kg·d)。營養支持周期4～34 d，平均周期19 d。參照組采取鎖骨以下頸內靜脈導管輸液給予PN營養混合溶液，每天1500～2500 mL，具體含有脂肪乳、氨基酸、水溶性以及脂溶性維生素、微量元素還包括電解質，通過靜脈低頻泵以60～100 mL/h均勻注入。觀察組患者血流動力學在24～48 h穩定的情況下，將給予靜脈輸注半量PN混合營養液 (內部含有20%～30%的脂肪乳250 mL，50%葡萄糖溶液100 mL，復方氨基酸溶液500 mL，適度的水溶性以及脂溶性維生素，微量元素還有電解質之類)，采取的方式是鼻飼 (通常情況下，含量從低到高，劑量從小到大)，第1天鼻飼1次50～100 mL的純米湯，每相隔2～4 h進行1次；若無特殊反應，次日依照具體的癥狀嚴重程度，鼻飼能全力溶液500 mL，以40～80 mL/h勻速泵入，每隔3～4 h額外喂1次米湯，接下來勻速增加劑量，以100～150 mL/h，勻速泵入1000～2000 mL的能全力溶液，于此同時，相隔特定的時間，通過鼻飼的方式給予菜湯以及牛奶。在初期階段，絕大多數的養分都是通過PN調配和均衡，EN的劑量比較低，接下來不斷降低PN的劑量，并且徹底轉移到EN。

1.3 觀察指標 觀測患者是否有腹瀉、腹部脹痛、消化系統出血、二重感染、腸麻痹等嚴重并發癥；定時檢測肝功能以及血糖之類的各項生化指標。

1.4 統計學方法 通過SPSS 17.0軟件實施χ2檢驗。

2 結果

見表1。

表1 2組并發癥發生率及監測指標比較 [例(%)]

3 討論

3.1 EN聯合PN應用的優勢 急危重癥病人營養支持的主要目的在于加強以及完善身體各項器官，細胞組織的新陳代謝及對應的功能，讓患者早日病愈康復。假如沒有進行適度的營養支持，則將造成不容易控制的營養不良以及抗體系統的功能性障礙，較容易產生細胞組織損害以及急性感染，病死率較高。急危重癥病人在治療過程中，通常選擇PN支持，如果是單方面的PN，將存在概率比較高的并發癥。據文獻報道，選擇PN長達14 d，將造成腸道內壁黏膜萎縮，腸道內壁黏膜組織絨毛大幅度減少，蛋白質還有DNA比例下降，而且腸腔內部分泌型IgA大幅度降低[2]；相反，EN能夠加速腸道吸收及排泄功能的盡早愈合，從而預防菌群的轉移以及消化系統綜合功能的減退。針對急危重癥病人在同一時間進行EN加PN雙管齊下，能夠實現互相彌補的目的。本研究結果顯示，參考組腹瀉，消化系統出血、腸麻痹以及二重感染，血糖升高以及肝功能異常的突發概率明顯大于觀察組 (P＜0.01，P＜0.05)，提示EN加PN對急危重癥病人消化系統內壁黏膜存在保護的效果，這可能與EN外加PN不僅僅充分保障了急危重癥患者能量養分方面的供給，而且規避了單方面PN附帶的腸道內壁黏膜萎縮以及感染之類的并發癥，與此同時，通過EN更加適合生理狀態，能夠有效保障內臟血流的穩定輸出還有消化系統內壁黏膜的完好無缺[3]。兩種不同的養分能量供給方法同時雙管齊下，大幅度降低了并發癥發生的概率，為身體恢復帶來了可靠保障。而且，通過EN補充谷氨酰胺，能夠保障腸道內壁組織黏膜新陳代謝的速率正常以及功能健全，有效調節機體在面對應急情況時的免疫功能抑制問題。本研究表明，通過兩者結合的方案進行急危重癥營養支持，不僅能夠達到危重患者在養分和能量方面的需求，而且能夠彌補EN與PN單方面的漏洞，并且得到比較好的臨床營養支持作用。在較早時期，針對急危重癥患者采取EN加PN聯合營養支持，不僅僅能夠預防以及規避消化系統器官功能的衰減，于此同時在減少病死率，并發癥概率以及加強患者康復方面也起到了非常關鍵的效果。

3.2 營養支持的時機與合理的需要量 因為營養支持開始的時間和患者原發病的嚴重程度是沒有關系的[4]，所以當呼吸以及循環系統穩定下來，就應該進行全面的能量以及營養支持，從而實現氮平衡。即便腸道無法將所有的能量以及養分吸取，EN應當被首先考慮，而且越及時越好，如果一再拖延EN進行的時間，將提高胃腸功能漏洞的潛在隱患。當患者的血流動力學平衡以及穩定之后的24～48 h，醫務人員就通過較早時期的EN聯合PN養分能量給予方案，突出地調整了患者的預后。營養支持最好根據具體測量的消耗值來補充[5]，通常情況下每天的熱量在83.6～125.4 kJ/(kg·d)，蛋白質1.0～1.5 g/(kg·d)，碳水化合物＜ 5 g/(kg·d)，相反將存在量很大的二氧化碳，大幅度提高呼吸肌的承載壓力，輸入大量脂肪將造成低氧血癥、菌血癥以及對抵抗系統的功能有所抑制的隱患。

3.3 EN加PN相關并發癥的監護 EN加PN普遍的并發癥是導管發炎病變，代謝系統功能紊亂還有消化系統的并發癥。在這里需要注意置管的過程中，無菌操以及規避出現導管脫落，內部堵塞以及發炎病變。有效規避代謝功能系統的紊亂應當嚴格監測血糖指標，有效杜絕高血糖、低血糖、酸中毒還有高滲透性非酮癥休克，確保血糖指標在正常范圍內。依照癥狀的嚴重程度，適度地對于養分以及能量輸出的比例進行調整，并且適度地給予微量元素及電解質。而且需要重視觀測來自腸道的并發癥，適度的調整鼻飼溶液的冷熱程度以及濃度和輸液的速率最佳溫度在36～40℃，溫度太高將造成黏膜受損，溫度太低將導致腹瀉；在一開始速率最好比較慢，以60～80 mL/h速率均勻泵入，逐漸提高到150 mL/h。需要保障管道在全程中都暢通無阻，鼻飼的過程中需要注意頭的位置比足部位置要高 (頭高角度在30°～45°)，從而規避因為嘔吐誤吸而造成的窒息以及吸入性肺炎；護理操作，比如翻身以及調整位置還有拍背之類的操作都應在鼻飼之前進行；對于鼻飼過程中所牽涉到的用具需要保證無毒無菌，避免輸注環節存在感染以及不良后果。