乳消3號合他莫昔芬治療乳腺增生伴子宮肌瘤的臨床觀察

劉 琛 賴珊珊 王曉茹 王惠珍

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院乳腺科，福建 福州 350001）

隨著生活方式的改變，睡眠減少及壓力的增加引起女性內(nèi)分泌的改變，直接導致乳腺增生伴子宮肌瘤的發(fā)生率不斷上升，且呈低齡化表現(xiàn)。乳腺增生及子宮肌瘤屬于女性常見疾病，它們主要的共同發(fā)病機理是由內(nèi)分泌激素的失調(diào)所引起的[1]。它們作為性激素作用的靶器官之一，其子宮內(nèi)膜和乳腺組織都是通過性激素的自我調(diào)節(jié)作用而產(chǎn)生生理性或者病理性變化，當性激素出現(xiàn)病理性失調(diào)時，在臨床上則會表現(xiàn)為患者常同時伴有子宮肌瘤與乳腺增生這兩種疾病[2]。據(jù)相關(guān)的研究分析表明，乳腺增生與子宮肌瘤之間的發(fā)病存在著一定的相關(guān)性[3]，同時，另有相關(guān)的研究也提出了子宮肌瘤的患者在未來更加容易同時伴有乳腺增生的發(fā)生[4]。鑒于乳腺增生與子宮肌瘤有著共同病機，本研究主要對乳消3號聯(lián)合他莫昔芬治療沖任失調(diào)型乳腺增生伴子宮肌瘤的效果進行統(tǒng)計、總結(jié)、分析，發(fā)現(xiàn)其具有良好的臨床療效，具體研究如下。

表1 3組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取自2017年1月—2018年1月在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院乳腺外科就診且規(guī)律復診的沖任失調(diào)型乳腺增生伴子宮肌瘤患者90例，并且將這90例樣本隨機分成3組，分別是中藥、西藥和中西藥組，每組均為30例。3組患者在年齡、病程、乳房疼痛程度、腫塊大小、月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤大小以及子宮內(nèi)膜厚度等一般資料上均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標準 乳腺增生的診斷標準依據(jù)2015年第8版《外科學》[5]中的診斷標準。沖任失調(diào)型的診斷標準依照2012年第3版《中醫(yī)外科學》[6]的辨證標準。

子宮肌瘤的診斷標準根據(jù)2014年第8版由謝幸主編的《婦產(chǎn)科學》[7]中的診斷標準。

1.3 納入標準 ①在我院乳腺外科就診的符合診斷標準的乳腺增生伴子宮肌瘤患者；②符合中醫(yī)沖任失調(diào)型辨證標準的成年女性。

1.4 排除標準 ①子宮肌瘤的直徑大于5 cm需要進行外科手術(shù)治療的患者；②合并有其他疾病患者（如：惡性腫瘤，心、肝、腎或其他臟器等嚴重疾病患者）；③合并其他乳腺疾病患者；④精神異常者；⑤長時間或3個月內(nèi)服用避孕藥以及性激素類的藥物者；⑥妊娠或哺乳期患者。

1.5 治療方法 乳消3號：其主要成分是桃仁、紅花、當歸、赤芍、生地黃、延胡索、川楝子、乳香、沒藥、浙貝母、煅牡蠣。功能主治：疏肝理氣、行血散瘀、祛痰散結(jié)止痛，規(guī)格：每粒0.45 g，每瓶60粒，為福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院的自制中成藥。他莫昔芬片：成分為枸櫞酸他莫昔芬，規(guī)格：10 mg（按他莫昔芬計算），每瓶60片，批準文號：國藥準字H33021583，生產(chǎn)企業(yè)：寧波市天衡制藥有限公司。口服方法為：乳消3號，1次口服5粒，1粒為1 g，每天早中晚飯后各服用1次；他莫昔芬片，1次口服1片，1片劑量為10 mg，每日早晚飯后各服用1次。中藥組服用乳消3號；西藥組服用他莫昔芬片；中西藥組服用乳消3號聯(lián)合他莫昔芬片；月經(jīng)期間均不用藥。3組在治療期間均不服用其他藥物，該研究將1個療程定為25 d，連續(xù)服用3個療程。

1.6 觀察指標 觀察3組患者的臨床效果以及乳房疼痛程度、結(jié)塊大小、月經(jīng)失調(diào)情況、子宮肌瘤體積、子宮內(nèi)膜厚度。

1.7 評定標準 （1）乳房疼痛程度、結(jié)塊大小、月經(jīng)失調(diào)情況均遵循《乳腺增生病癥狀量化積分研究》[8]的評定標準；（2）沖任失調(diào)型乳腺增生的療效評定標準依照中華（全國）中醫(yī)學會外科學會乳腺病專題組制訂的相關(guān)評定標準；（3）子宮肌瘤評定標準：肌瘤體積按公式計算：子宮肌瘤體積 (cm3)=0.523·a·b·c， 其中 a、b、c分別表示子宮肌瘤的3條不同維度半徑；對于多發(fā)性的子宮肌瘤，則取最大肌瘤的體積進行計算；（4）子宮肌瘤的療效評定標準依照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制定的相關(guān)療效評定標準。

1.8 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，t檢驗用于計量資料，χ2檢驗用于計數(shù)資料。P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效對比 表2顯示，中西藥組的臨床總有效率明顯高于中藥組和西藥組（P＜0.05），中藥組與西藥組的臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 3組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 3組乳腺臨床癥狀評分對比 表3顯示，（1） 乳房結(jié)塊臨床情況：3組治療后結(jié)塊均有明顯的縮小趨勢（P＜0.05）；且中西藥組的結(jié)塊明顯小于中藥組和西藥組（P＜0.05）；與西藥組對比，中藥組縮小程度更加明顯，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（2） 乳房疼痛情況：3組患者治療后乳房疼痛程度均較治療前均有明顯改善（P＜0.05）；并且中西藥組的乳房疼痛緩解程度比中藥組、西藥組更加顯著（P＜0.05）；同時中藥組的乳房疼痛緩解程度對比西藥組具有明顯差別（P＜0.05）。

表3 3組患者治療前后乳房結(jié)塊大小及疼痛VAS情況對比（±s，分）

表3 3組患者治療前后乳房結(jié)塊大小及疼痛VAS情況對比（±s，分）

注：與治療前相比，☆P＜0.05；與中藥組、西藥組相比，*P＜0.05；與西藥組治療后相比，#P＜0.05

組別 例數(shù)中藥組 30 3.99±0.51 2.08±0.41☆#西藥組 30 3.78±0.45 2.46±0.36☆中西藥組 30 4.23±0.48 1.51±0.32☆*結(jié)塊大小治療前 治療后疼痛VAS治療前 治療后3.12±0.31 1.01±0.41☆3.08±0.43 0.93±0.32☆3.15±0.34 0.48±0.29☆*

2.3 3組患者治療前后子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜、月經(jīng)不調(diào)情況對比 表4顯示，（1）3組患者治療后子宮肌瘤的大小較治療前均有輕微的縮小，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；且3組的子宮肌瘤體積在治療后兩兩相比均無明顯差異（P＞0.05）。（2） 西藥組的子宮內(nèi)膜厚度在治療后有明顯的增厚，其增厚程度大于中藥及中西藥組（P＜0.05），中西藥組的子宮內(nèi)膜厚度在治療后比中藥組增厚，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（3）中西藥組及中藥組患者在治療后月經(jīng)不調(diào)都有不同程度的改善（P＜0.05），并且中西藥組治療后月經(jīng)不調(diào)情況改善程度明顯好于中藥組、西藥組（P＜0.05），但西藥組的月經(jīng)不調(diào)程度在治療前后并沒有明顯的變化（P＞0.05）；中藥組在治療后月經(jīng)不調(diào)改善程度較西藥組更加顯著（P<0.05）。

表4 3組患者治療前后子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜、月經(jīng)不調(diào)情況比較（±s）

表4 3組患者治療前后子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜、月經(jīng)不調(diào)情況比較（±s）

注：與治療前比，☆P＜0.05；與中藥組、中西藥組治療后對比，*P＜0.05；與中藥組、西藥組治療后對比，#P＜0.05；與西藥組治療后對比，##P＜0.05

組別 例數(shù)子宮肌瘤（cm3）治療前 治療后 治療前子宮內(nèi)膜（mm）治療后中藥組 30 0.36±0.04西藥組 30 0.41±0.07中西藥組 30 0.39±0.08 58.79±21.95 55.50±15.71 60.80±22.43 73.38±16.78 63.11±24.26 54.37±14.15 0.43±0.17 0.92±0.09*0.51±0.23月經(jīng)不調(diào)（分）治療前 治療后3.64±0.54 2.06±0.72☆##3.71±0.64 2.91±0.49 3.86±0.43 1.22±0.32☆#

2.4 不良反應 3組在試驗期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應癥狀，包括面部潮紅、惡心嘔吐、乏力、脫發(fā)、皮疹、體重驟升、血壓下降、心率驟降、血管性眩暈、視力病變等。

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學里乳腺增生為“乳癖”，子宮肌瘤隸屬“癥瘕”，認為其虛實夾雜，沖任不和是其根本，氣機郁滯、痰瘀互結(jié)為其標。沖任無本臟，以五臟六腑為經(jīng)，并與肝、脾胃、腎等臟有著密切的關(guān)系，沖任承載各個經(jīng)脈的氣血，其所在之氣血，上行可為乳，下行可為月水，若肝脾腎功能失調(diào)，可導致沖任調(diào)節(jié)氣血的功能失調(diào)，脾胃為后天，腎乃先天，脾腎不足，無力滋養(yǎng)沖任，上不為乳，下不為經(jīng)，氣血阻滯而成結(jié)塊；肝主疏泄，喜暢惡郁，肝氣郁結(jié)，致沖任不達，氣血凝結(jié)而腫塊、疼痛，且三臟病理上可互相影響，最終致沖任失調(diào)，氣機郁滯、痰瘀互結(jié)。同時，已有文獻[10]詳細論述了乳腺增生與子宮肌瘤這兩者從中醫(yī)與西醫(yī)方面關(guān)于病因病機及治療原則上的相關(guān)性，并提出調(diào)節(jié)沖任是二者治療的核心所在，也提供了堅實的理論依據(jù)。故本文以乳消3號用于治療乳腺增生及子宮肌瘤，其中桃仁、紅花、當歸、赤芍合用具有活血化瘀、養(yǎng)血通絡(luò)的作用，配伍醋香附、延胡索、川楝子以起到疏肝解郁、理氣止痛之效，理氣活血藥相配，以達到疏肝解郁，理氣通絡(luò)之功，以復肝主疏泄之效，肝氣調(diào)達，氣血調(diào)和，則沖任調(diào)達，故以疏肝解郁行血達到調(diào)理沖任之功；乳香、沒藥能夠行血消腫、通絡(luò)止痛，腫消痛止，心情舒暢，以應肝之喜疏惡郁，進而氣機調(diào)達，沖任調(diào)和；煅牡蠣與浙貝母共用以奏軟堅化痰散結(jié)的功用，脾主運化，脾虛運化不足，水液代謝失常，凝聚為痰，痰阻氣結(jié)，故以化痰軟堅散結(jié)之品配合理氣之藥，使痰消氣順，以恢復脾主運化之功，主一身氣血之能，使沖任充盈調(diào)達，以達到調(diào)理沖任之目的，諸藥相合，使氣機暢，肝氣疏，氣行則血行；再配合化痰軟結(jié)之藥，使痰消脾健，共同達到理氣疏肝、行血散瘀、祛痰散結(jié)止痛的功效，并最終實現(xiàn)調(diào)和沖任，經(jīng)乳同治。他莫昔芬治療該疾病，主要是通過與雌二醇競爭共同的雌激素受體，從而降低雌激素帶來的負面影響。但長時間使用他莫昔芬容易引起子宮內(nèi)膜的過度增生，甚至在很大機率上會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌[11]發(fā)生的可能性，二者聯(lián)合運用治療沖任失調(diào)型乳腺增生伴子宮肌瘤從理論上而言具有客觀的可行性。

卵巢中的雌激素分泌增多有引起乳腺增生發(fā)生的可能性[12]。當內(nèi)分泌調(diào)節(jié)關(guān)系異常時，就會引起雌、孕激素的失調(diào)，導致乳腺組織不能完全回到原有的正常生理狀態(tài)，引起不同程度的病理性增生[13]。子宮肌瘤是受激素水平影響的良性腫瘤，當雌激素水平顯著升高時，子宮肌瘤的生長速度就會呈現(xiàn)快速上升的趨勢，甚至會導致有絲分裂的形成，導致表皮生長因子、孕激素受體以及胰島素樣生長因子的繁殖，并促進子宮肌瘤的病理性增生[14]。李程蕾[15]提出，卵巢在病理狀態(tài)下，容易提高子宮肌瘤伴乳腺增生發(fā)生的可能性。當子宮內(nèi)膜出現(xiàn)病理性增生時，會伴隨著月經(jīng)失調(diào)的出現(xiàn)。由此得知，這兩種疾病的形成存在共同因素，兩者均為下丘腦-垂體-卵巢軸的靶器官，與內(nèi)分泌中的性激素分泌密切相關(guān)。因此乳房和胞宮從解剖、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系、生理、病理等多方面息息相關(guān)，有異病同治的理論基礎(chǔ)。

從本研究可得知，3組在治療后的總有效率、乳房疼痛程度、結(jié)塊大小、月經(jīng)失調(diào)情況上均有不同程度的療效，但3組對子宮肌瘤的縮小并沒有顯著的改善。西藥組在治療后會導致子宮內(nèi)膜的過度增生，并且對月經(jīng)不調(diào)無明顯改善效果；而中西藥組與中藥組在治療前后的子宮內(nèi)膜厚度上并無明顯差別。中藥組在乳房疼痛、月經(jīng)不調(diào)的改善上較西藥組明顯。中西藥組對月經(jīng)不調(diào)、乳房結(jié)塊大小、乳房疼痛的改善明顯優(yōu)于其他組別。由此可見，中西藥組促進了中藥組治療的有效性，同時也彌補了西藥組對于乳房疼痛、月經(jīng)不調(diào)癥狀以及子宮內(nèi)膜過度增生的的局限性。這說明乳消3號聯(lián)合他莫昔芬能夠更加有效地治療沖任失調(diào)型乳腺增生伴子宮肌瘤，同時在臨床沒有出現(xiàn)明顯的不良反應，說明本研究對于臨床推廣具有一定的價值，為沖任失調(diào)型乳腺增生伴子宮肌瘤的臨床診治提供一個方向。