桂枝人參湯合腎氣丸治療慢性心力衰竭陽虛血瘀水停證40例※

王可文 余天泰

（福建中醫藥大學附屬南平人民醫院心內科，福建 南平 353000）

心力衰竭是一種復雜的多因素的臨床綜合征，心血管系統疾病最終以心衰為結局[1]。我國心衰患病率因人口基數多而突出[2]。現代醫學在心衰藥物治療和研究領域仍存在利尿劑抵抗、心衰再住院率高、生活質量低等難點和焦點。關注心衰患者的整體及長期預后，在西醫規范藥物治療心力衰竭的基礎上，結合中醫整體觀念、辨證論治，在緩解患者癥狀、提高活動耐力及生活質量方面療效明確，改善患者的長期預后亦成為可能[3]，是我國防治心衰的一大特色。筆者運用經方桂枝人參湯合腎氣丸加味治療陽虛血瘀水停證型的慢性心衰，取得一定療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院中醫心病科2015年10月—2016年10月西醫確診慢性心衰、中醫辨證陽虛血瘀水泛證的住院患者，根據我國心衰患病率[2]，結合本市人口，及我院每年心衰住院病例數及中醫證型特點，計算符合納入標準的樣本量80例，采取隨機對照試驗方法1：1分配為治療組和對照組。2組年齡分別為（69.87±12.02） 歲、 （70.20±12.41） 歲、病程分別 （8.91±6.07）年、 （8.33±5.92） 年經t檢驗無統計學差異 （P均＞0.05）。2組性別 （P=0.650）、心臟增大程度 （P=0.597）、心功能分級（P=0.494）、以及原發病因（冠心病、高血壓性心臟病、擴張型心肌病、風濕性瓣膜性心臟病術后，P=0.793） 經χ2檢驗無統計學差異（P＞0.05）；可做對照觀察。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：根據慢性心力衰竭診斷[1，4]、心力衰竭分期、心功能分級標準（NYHA分級標準）[1，6]，原發病因明確。中醫診斷標準：結合目前心力衰竭中醫診療規范、研究指導原則、中西醫結合診療專家共識[3，7-9]，陽虛血瘀水停證候辨證、主癥：①胸悶和/或心痛痛有定處，心悸、煩躁，少氣、氣短、或氣促；②嚴重乏力，氣短、或活動后氣促，甚則喘息咳唾，不能平臥，夜間尤甚；③跗腫大腹，或全身浮腫，小便不利。次癥：①形寒倦怠，背涼肢冷，面白無華；②面部、口唇、肢體色暗或青、脅下痞塊；③眩暈，咳白色清稀泡沫痰，腹脹，脘痞，嘔惡清水，納差，渴不欲飲或飲少量熱水。舌象：舌質胖淡而暗（和/或有齒痕，或有瘀斑、瘀點），舌下脈絡迂（或瘀）紫，苔白滑。脈象：沉細（和/或可見遲、促、結、代、澀、滑）。主、次癥各2項，結合舌脈象作為依據。

1.3 納入標準 ①年齡50～90歲；②符合西醫慢性心力衰竭、心力衰竭分期臨床心衰階段，NYHA分級標準Ⅱ、Ⅲ級診斷標準；③符合中醫陽虛血瘀水停證型；④接受中西醫聯合治療者。

1.4 排除標準 ①多臟器功能衰竭者；②過敏體質、多種藥物過敏者；③凡能增加死亡率的因素：如心肌梗死、急性左心衰等；④不愿合作者不納入研究范圍[8]。

1.5 中止標準 （1）不按試驗方案服藥、服藥及檢查依從性差，導致資料不全；（2）病情加重、安全指標監測嚴重異常[8]。

1.6 治療方法 對照組：ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑小劑量開始逐漸達標準負荷量[3]，醛固酮受體拮抗劑[3]予常規標準劑量，及每一例患者入組均根據原發病情選擇規范的藥物治療方案，并根據病情選擇改善心力衰竭癥狀的傳統藥物利尿、強心、擴張血管藥物治療。治療組：西醫常規規范化治療措施同對照組，并用桂枝人參湯合腎氣丸加味。方藥組成：桂枝24 g，附片12 g（先煎1 h），干姜18 g，黨參30 g，炒白術18 g，炙甘草12 g，生地黃18 g，山萸肉9 g，山藥9 g，澤瀉18 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，磁石18 g（先煎1 h）。由我院煎藥房執行統一標準煎制450 mL（自動煎藥機：執行標準Q/CP DHY002-2010），等分包裝（中藥湯劑包裝機：執行標準JB/T20116-2009），每日1劑，早晚溫服。2組患者分別治療21 d。

1.7 療效評價標準

1.7.1 中醫證侯療效判定標準 ①顯效：治療后癥狀消失，或證候積分減少≥70%。②有效：治療后積分減少≥30%。③無效：治療后積分減少不足30%。④惡化：治療后積分超過治療前積分[8]。

1.7.2 心功能療效評價標準 ①顯效：心功能提高2級，或心衰基本控制。②有效：心功能提高1級，但不足2級。③無效：心功能提高不足1級。④惡化：心功能惡化1級或1級以上者[8]。結合6 min步行試驗[3]、BNP水平控制情況共同評價。

1.8 統計學方法 應用統計軟件SPSS 18.0，對計量、計數、等級資料數據分別采用t檢驗、χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗分析處理。

2 結果

2組治療后中醫證侯療效（表1）、心功能療效（表2） 比較差異有統計學意義（P＜0.05），在緩解癥狀、改善心功能方面治療組優于對照組（P＜0.05）。2組患者治療前6 min步行距離（表3）、BNP水平比較（表4），差異無統計學意義（P＞0.05）。同組間治療前后比較，治療后2組6分鐘步行距離明顯提高、BNP水平明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組6 min步行距離提高較對照組明顯（P＜0.05），治療組BNP水平較對照組明顯下降（P＜0.05），在提高活動能力、維持心功能、降低心衰風險方面治療組優于對照組。詳見表1～4。

表1 2組治療后中醫證候療效比較 [例(%)]

表2 2組治療后心功能療效比較 [例(%)]

表3 治療前后2組6 min步行距離比較 （±s，m）

表3 治療前后2組6 min步行距離比較 （±s，m）

組別 例數 治療前 治療后治療組 40 308.12±16.80 557.25±13.98對照組 40 306.37±15.59 479.75±13.02 P值 0.939 0.000 P值0.000 0.000

表4 治療前后2組BNP療效評價 （±s，pg/mL）

表4 治療前后2組BNP療效評價 （±s，pg/mL）

組別 例數 治療前 治療后治療組 40 875.91±61.20 132.40±13.40對照組 40 878.24±68.81 207.26±25.48 P值 0.889 0.046 P值0.000 0.000

3 安全性觀察

治療前后檢測血常規、大便常規、凝血系統未出現出血傾向、消化道出血及血液系統病變；入組前檢測尿常規、血生化、甲狀腺激素常規協助病例選擇，治療后監測未出現原有指標基礎上的肝腎功能損害、甲狀腺功能異常，觀察發現對于入組前存在心源性肝腎功能損害，治療后基本恢復正常；BNP、肌鈣蛋白監測觀察未發現慢性心衰急性加重，未發現原有的冠心病、高血壓性心臟病原發病進一步發展至心肌梗死；心臟遠達片、心臟彩超未發現短期內心臟急劇增大、EF嚴重下降等情況；期間監測電解質未發現電解質紊亂，心電圖、動態心電圖未發現心律失常新發或加重。結合每日例行查房觀察患者病情、體檢（包括一般情況如生命體征、心肺聽診等）未發現不良反應病例。

4 討論

西醫學[1]從心衰發生發展的基本機制及關鍵過程為防治切入點，著重強調防止和延緩心室重構的發展，維持心功能[6]，然而實際臨床工作中其再住院率、死亡率仍然很高[10]。中醫學早在《黃帝內經》論述了現代冠心病心力衰竭特點的臨床癥狀、水液代謝的生理病理機制、以及與五臟的關系，以“五臟陽以竭”為總病機，奠定了理論基礎。《傷寒雜病論》從臨床密切相關角度進一步詳細論述心衰病證，由微者短氣，到心水等五臟水病，以及六經辨證變證、壞病等論述，體現心衰的逐步進展過程，并制定治療原則及創制了經方。從經典對心衰治療的方向指導、后世醫家的臨證發揮到現代胸痹心水中醫診療規范[7]、慢性心衰中醫[9]、中西醫結合專家共識[3]，從病因、病機、中西醫結合分期分階段證候分布特點不斷完善，充分發揮中西醫結合優勢互補，從“防”到“治”全面管理慢性心衰，可改善患者臨床癥狀、提高生活質量、維持心功能、減少再住院率。

筆者跟師學習多年，老師對調氣法治療冠心病、心衰有自己的學術觀點[11]，認為心血管疾病終以“心水（心衰）”為轉歸，以“五臟陽以竭”總病機著手，著重經方扶陽調氣。師承老師的學術觀點，筆者在臨床中常用桂枝人參湯合腎氣丸加味治療陽虛水停型心衰，取得一定療效。方中桂枝扶心陽以化氣為君。干姜守中土以溫脾陽；附子心脾腎陽氣皆溫，三焦水道、氣道得溫而通行，走而不守，共為臣藥。炙甘草、黨參、炒白術、山藥健中氣以補心氣，生地黃、山萸肉滋腎水以資心陽潛藏，茯苓、澤瀉泄濕濁以利水道；心脈易阻、心陽易浮，牡丹皮色赤入血分活血通脈，入心經涼血清浮火，共為佐藥。加入磁石為使藥，潛心陽于腎水，而不浮越；守脾陽于中土，以資生化；納腎陽于至陰，以穩根基。桂枝人參湯合腎氣丸中，含桂枝甘草湯、理中丸、腎氣丸三方，其宗旨即扶心陽的核心是補腎陽。桂枝甘草湯益心氣溫心陽；人參湯（即理中丸）溫補土火，重視后天之本、陽氣充養之源；《靈樞·根結》云：“太陽根于至陰，結于命門”，命門之火以腎氣丸為宗，同時溫和三焦水邪從小便出，并可培土制水。以扶陽調氣、溫通氣道為動力，和水通利小便為手段，陽氣充足則經脈、水道、氣道皆通，雖無活血化瘀之藥物，溫陽利水亦能達到活血的目的。

5 現代藥理研究

藥理表明[12]：治療組中桂枝、生地黃、山萸肉、茯苓具有顯著的利尿、強心作用，干姜中姜醇興奮心臟，附片煎劑、水溶性部分具有明顯的強心及預防室顫作用，白術有利尿，炙甘草有抗心律失常牡丹皮降低心輸出量、增加冠脈血流量。黨參[13-14]能改善冠心病心絞痛患者左室順應性，增強心肌收縮力，保護心肌細胞線粒體和改善心肌能量代謝的作用。茯苓素可拮抗醛固酮受體[15]。根據現有證據和專家共識[3]明確以上大部分藥物強心、利尿、擴血管、抑制心室重構作用，可供臨床參考應用。同時藥理表明[12]在利尿強心之外，黨參、白術、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉等在血壓、血糖的調節，擴血管，以及抗凝、抗血小板聚集方面具有重要的作用，磁石具有抑制中樞神經系統鎮驚作用。此外在實驗研究[16]中還發現附子對缺血心肌產生保護作用、對微血管的循環影響顯著。牡丹皮[12]、桂皮油[17]調節冠脈和血液循環、擴血管作用明顯。

綜合上述藥理研究及筆者的臨床實踐發現，桂枝人參湯合腎氣丸加味在心衰治療中有強心、利尿、拮抗醛固酮受體、擴血管、抗心律失常綜合作用，不但在緩解患者主觀癥狀方面總有效率優于對照組，而且在BNP水平、6 min步行試驗、心功能評價客觀指標比較中亦優于對照組，臨證觀察均有顯著統計學差異，體現了中西醫結合互補的優勢。根據臨床安全指標監測，未發現不良反應病例，初步認為治療安全性較好，有待于更長期的臨床觀察以進一步明確。