替米沙坦聯合氨氯地平治療老年高血壓70例臨床療效評價

巴 娜，華國棟，王 穎，張彥麗，劉文亞，鄭 飛

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

治療高血壓時不僅要關注降壓效果，還要重視對重要臟器的保護。小劑量聯合使用2種及以上降壓藥，可在保證降壓效果的同時減少不良反應，減輕對重要臟器的損傷[1]。苯磺酸氨氯地平能控制血壓，改善微循環，半衰期長達35～50 h，尤其適用于老年患者，以及合并糖尿病、冠心病等基礎疾病的患者[2]，但單用劑量較大，易產生不良反應，如引起腎臟功能不全。替米沙坦通過在血管緊張素Ⅱ1型受體的水平上阻滯血管緊張素Ⅱ，對腎臟起保護作用。本研究中聯用替米沙坦和苯磺酸氨氯地平治療老年高血壓，取得較滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡不小于60歲；根據《中國老年高血壓治療專家共識》[3]，持續或3次非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓(DBP)≥90 mmHg；未服用二氫吡啶類鈣拮抗劑；高血壓病為低危或中危。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

排除標準：繼發性高血壓；伴有嚴重肝、腎功能障礙；3個月內有急性心腦血管事件發作；對本研究所用藥物過敏；資料不全、數據脫落或失訪。

病例選擇與分組：選取我院內科2012年4月至2016年7月收治的高血壓患者140例，根據治療方法的不同分為對照組和觀察組，各70例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=70）

1.2 方法

兩組患者均停用其他降壓藥1周。對照組患者口服苯磺酸氨氯地平片（商品名絡活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224，規格為每片5 mg）5 mg/d，每日1次。觀察組患者在對照組患者用藥基礎上加服替米沙坦片（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字J20090089，規格為每片 80 mg）40 mg/d，每日 1 次。兩組患者均于早晨口服，并根據降壓效果及時調整藥物劑量，持續治療12周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

動態血壓檢測：患者佩戴美國SunTech Oscar2型24 h動態血壓檢測儀測量各項血壓值，6：00～22：00，每15 min 自動測量 1 次；22：00 ～6：00(次日晨)，每 30 min自動測量1次。患者監測期間可以正常活動，佩戴袖帶一側的肢體避免活動幅度過大。動態血壓檢測指標包括24 h 平均收縮壓（mSBP）、24 h 平均舒張壓（mDBP）、白天平均收縮壓（dmSBP）、白天平均舒張壓（dmDBP）、夜間平均收縮壓（nmSBP）、夜間平均舒張壓（nmDBP）、24 h平均動脈壓（MAP）。患者在睡眠狀態下可能會壓迫綁有袖帶的肢體，造成測量數據不準確，因此排除以下數據，SBP>260 mmHg或 <70 mmHg；DBP>150 mmHg或<40mmHg，脈壓差(PP)>150mmHg 或<20mmHg[4]。

睡眠-谷晨峰血壓：根據蘇海[5]的研究，睡眠-谷晨峰血壓為早上6：00～10：00動態收縮壓均值與凌晨2：00～3：00動態收縮壓均值。

腎功能指標：治療前后，分別檢測患者的血尿素氮、血肌酐、內生肌酐清除率、24 h尿蛋白定量。

臨床療效：參照《中國高血壓防治指南（2005年修訂）》[6]判斷。頭痛、心悸、眩暈等癥狀消失，DBP下降20 mmHg以上或基本恢復正常，SBP下降15 mmHg以上或基本恢復正常，為顯效；上述癥狀減輕，DBP下降15 mmHg以上或SBP下降10 mmHg以上，為有效；臨床癥狀無明顯改善，DBP和SBP均無明顯下降，為無效。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件分析。計量資料以X±s表示，行 t檢驗；等級資料行秩和檢驗；計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=70]

表3 兩組患者各項血壓指標及睡眠-谷晨峰血壓比較（X ± s，mmHg，n=70）

表4 兩組患者尿蛋白及腎功能指標變化比較（X ± s，n=70）

3 討論

高血壓會導致全身小動脈血管壁玻璃樣變，導致動脈血管壁硬化，包括腎小球動脈，病情持續還可導致腎小球硬化，影響腎小球的正常濾過和腎小管的濃縮稀釋，最終發生腎功能不全[7]。血管緊張素Ⅱ能促使醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留，使血容量進一步增加，從而加重高血壓[8]。因此，尋找在治療高血壓的同時能保護患者腎臟功能的有效方法是臨床研究的重點。替米沙坦為長效非肽類特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能調節清晨腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性[9]，防止血管緊張素發生急劇變化，從而預防血壓大幅度變化。它具有松弛系膜細胞、改善腎小球基底膜通透性、提高腎單位排泄和吸收功能的作用。苯磺酸氨氯地平作為長效鈣離子阻滯劑，主要通過拮抗血管平滑肌細胞表面的L型鈣離子減少血管的收縮反應，是治療高血壓的常用藥物，且對心、腎等臟器血流量影響小[10]。但是若患者發生腎臟高血壓，則需要大劑量用藥，易產生面色潮紅、下肢水腫等不良反應。因此，本研究中觀察了替米沙坦聯合苯磺酸氨氯地平小劑量用藥能否在保證降壓效果的同時，減少相關不良反應以起到保護腎臟的作用。

苯磺酸氨氯地平在患者用藥起始階段可增強反射性交感活性，替米沙坦能降低這種交感活性，起到減少心肌收縮和阻止傳導性異常發生的作用，減輕鈣離子拮抗劑對心率及心肌自動節律的影響。兩藥均有平穩、安全的降壓效果[11]。本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.01），兩組患者治療后的各血壓指標均明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組顯低于對照組（P<0.05）。其機制可能為替米沙坦抑制RAS被激活，苯磺酸氨氯地平持久地對血管壁平滑肌鈣通道進行阻滯，使血管緊張素Ⅱ對血管壁平滑肌的收縮作用被抑制，2種藥物起到了協同作用。

晨峰高血壓的SBP每下降10 mmHg或DBP每下降5 mmHg，可顯著降低心腦血管事件和腎臟損傷造成的死亡率[12]。奚東珠等[13]的研究表明，長效鈣離子拮抗劑（CCB）聯合血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療4周后，降壓效果平穩，并能明顯降低晨峰血壓。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的睡眠-谷晨峰血壓明顯好于對照組患者（P<0.05）。

目前的研究表明，血管緊張素Ⅱ不但引起循環血壓升高，還可增加腎小球濾過壓，造成濾過屏障異常[14]。替米沙坦通過阻滯血管緊張素Ⅱ來減少蛋白尿，降低腎小球毛細血管壓力，使腎小球膜的滲透選擇性得到改善，有效提高腎單位排泄和重吸收功能，從而起到保護腎臟的作用[15]。苯磺酸氨氯地平在降壓過程中不會對心、腦、腎等重要器官的血流量產生影響，且具有輕微的排鈉利尿作用，減少腎小管對水和鈉離子的重吸收[16]。本研究結果顯示，兩組患者治療后的尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及內生肌酐清除率均有所改善（P<0.05），且觀察組改善更顯著（P<0.05），表明聯合用藥可有效改善腎功能。這與林丹丹等[2]及張松筠等[17]的研究結論一致。

綜上所述，替米沙坦聯合苯磺酸氨氯地平治療老年高血壓臨床療效顯著，能有效降低各項血壓指標，改善患者的睡眠-谷晨峰血壓；同時能減少腎小球阻力，增加血流量，顯著改善尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐及內生肌酐清除率指標，保護腎臟功能，值得臨床推廣。