序貫護理聯合藥物管理對路易體癡呆患者生活質量的影響

居媛媛, 張 睿

(南京醫科大學附屬腦科醫院 605病區, 江蘇 南京, 210029)

路易體癡呆(DLB)是以波動性認知功能障礙、反復發作的視幻覺和帕金森綜合征為臨床特征的神經系統變性疾病[1]。在老年癡呆癥中路易體癡呆的發病率僅次于Alzheimer病[2], 嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。現選取本院神經內科5個病區收治的56例路易體癡呆患者，采用序貫護理管理模式，專人負責給予有條不紊、循序漸近、重點突出的護理手段[4], 加強服藥管理，取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: 診斷路易體癡呆主要依據臨床表現具備下面3項中的2項[5]。① 波動性、進行性認知功能障礙; ② 同時或之后發生的錐體外系癥狀; ③ 反復發作的視幻覺。排除標準: ① 失聰、失明; ② 排除嚴重內科疾病以及精神神經疾病史; ③ 排除能夠導致記憶減退、認知功能障礙的疾病。本院神經內科于2016年3月—2017年5月收治了56例路易體癡呆患者，其中男34例，女22例，年齡68～86歲，平均(76.0±4.5)歲; 婚姻狀況: 已婚40例，喪偶及離異14例; 退休前職業: 工人23例，干部13例，教師9例，會計4例，其他職業7例。所有病例均符合DLB診斷標準[6]。

1.2 研究方法

本研究將56例DLB患者隨機分為對照組和干預組各28例。2組患者入院時統一使用簡易智能狀態檢查(MMSE)及日常生活活動量表(ADL)、健康狀況調查問卷(SF-36)進行評估，全面評估患者的自理能力、認知及生活質量的改變。2組患者在常規藥物治療基礎上，對照組給予一般護理，干預組采用序貫護理管理模式。病區成立序貫護理小組，由2名具有豐富臨床經驗的護理組長專門負責干預組患者的管理協調，建立微信群指導患者出院后的康復訓練有關的延續護理工作, 4名小組成員均是護師以上職稱的護士，負責患者在院期間健康宣教，資料收集及隨訪工作，于護理6個月后再次評定2組患者MMSE及ADL、SF-36問卷得分，比較這3項指標在各組干預前后的差異及組間差異。

1.3 序貫護理

1.3.1 基礎護理: ① 個體化用藥管理: 老年人藥物不良反應大，對治療反應差，護理人員應密切觀察患者用藥后的效果，經常與患者交流病情，出現異常情況及時給予處理。銀杏葉提取物主要成分為銀杏黃酮苷，用藥過程中患者偶有輕度頭暈、乏力、心率加快、血壓降低等癥狀[7], 應告知患者勿緊張，癥狀可自行消失。但是對于銀杏葉制劑過敏體質者禁用，孕婦及心力衰竭者慎用。安理申成分為鹽酸多奈哌齊，是可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑，用藥過程中應觀察、詢問有無腹瀉、肌肉痙攣、惡心、嘔吐、乏力及失眠等癥狀。這些癥狀可能為安理申的藥物反應，要向患者解釋說明。如果出現幻覺、易激怒和攻擊行為等精神紊亂，應減量或停藥。石杉堿甲是從石杉屬植物千層塔中分離到的一種新生物堿，用藥后偶見惡心、頭暈、出汗、腹痛、視力模糊等反應，均可自行消失。治療開始時應注意觀察，以保安全，但是有嚴重心動過緩、低血壓者以及心絞痛、哮喘、腸梗阻患者不宜用; 再普樂是目前臨床上常用的治療老年認知功能障礙的非典型抗精神病藥物，務必嚴控服藥時間按照醫囑用藥，確保患者服藥后即臥床。如果服藥后尚未做好睡眠準備，此時患者已進入亞睡眠狀態，非常容易發生跌倒墜床等意外。DLB患者目前多采用左旋多巴對抗錐體外系癥狀，該類藥物個體差異大，服藥時間不固定，病區購置了發藥提醒盒，單獨發放，告知患者如出現頭暈、乏力等不適，不必緊張，停藥后可自行緩解。② 飲食護理: 食物多樣化、均衡膳食，保證足夠的營養供給，避免油膩，多飲水以降低血液黏稠度，軟食，方便咀嚼，定期評估患者吞咽進食能力，加強防誤吸宣教，必要時保留鼻飼[8-9]。③ 生活安全護理: 波動性認知功能障礙是DLB的一個核心特征，患者常表現意力和警覺性下降，視空間能力下降[10], 極易發生跌倒、走失等安全隱患，環境盡量舒適簡單，廁所、走廊門框邊安裝扶手、床頭有醒目的“防跌倒”標志，24 h專人看護，避免單獨外出，認知訓練應越早越好[11], 加強注意力和執行力方面的訓練，訓練患者自理能力。

1.3.2 病情觀察: 護士應全面評估患者的認知、癥狀變化，觀察患者震顫、肌強直改善情況，有無步態異常，及時提醒醫師復查患者血尿糞常規檢查，以便及時發現病情變化。

1.3.3 癥狀護理: ① 錐體外系癥狀: DLB最主要的神經病學特征為錐體外系癥狀，伴有動作遲緩、肌張力障礙、震顫、面具臉等帕金森綜合征，護理組成員每周進行帕金森體操的訓練，指導患者步行時目視前方，注意力集中，下肢起步困難者，加強防跌倒安全宣教。② 精神癥狀護理: 視幻覺是DLB最常見的精神癥狀[12-13], 責任護士耐心傾聽，理解患者感受，不爭辯說話的對象是否存在，不在患者面前竊竊私語，減少不良刺激[14-15], 出現自殺、自傷、沖動傷人行為等情況，采取安全防范措施，嚴格交接班。

1.3.4 延續護理: DLB患者出院后由于認知功能障礙引起精神行為問題，給家庭護理帶來很大負擔，護理人員應該與患者及家屬建立良好的護患關系，告知家屬如果出現命令性語言及強制性約束行為，反而會增加患者的激越反應，使病情加重[16], 并通過電話及微信平臺，指導患者出院后各項功能訓練，加強居家安全宣教，專人在線解答疑問，邀請病區醫生參與，隨時關注患者病情進展。

1.4 藥物治療

1.4.1 靜脈用藥: 銀杏提取物注射液銀杏達莫20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次; 金納多20～25 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次; 銀杏葉提取物20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次。長春西丁20～30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日1次。

1.4.2 口服用藥: 安理申5～10 mg, 每日晨1次; 石杉堿甲50～100 μg, 每日3次或每日2次; 再普樂5 mg, 睡前服用; 美多巴25 mg, 每日4次。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 20.0統計軟件，用χ2檢驗進行統計學分析，差異有統計學意義(P<0.05), 以評價序貫護理對 DBL患者智能及日常生活改善的情況。

2 結 果

2.1 回訪情況

根據設計方案選取56例患者入組，干預組資料完整者26例，失訪2例，脫落率為7.1%, 對照組資料完整者24例，失訪4例，脫落率為14.3%。

2.2 MMSE 評分、ADL 評分

治療前2組患者MMSE和ADL評分差異無統計學意義(P>0.05), 經過序貫護理干預后，干預組患者智能改善的差異有統計學意義(P<0.05), 且優于對照組，日常生活活動能力改善情況優于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者 MMSE、ADL 評分比較 分

與干預前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 干預后2組患者SF-36評分比較

干預后觀察組患者社會功能、軀體疼痛等8個維度及綜合評分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 干預后2組患者SF-36評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 干預組干預前后患者情況比較

序貫護理干預后，干預組患者誤吸、跌倒等與干預前相比，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 干預組干預前后患者情況比較[n(%)]

與干預前比較, *P<0.05。

3 討 論

DLB是一種獨立的神經系統變性疾病，其病因和發病機制尚未明了，大部分患者和家屬對這一疾病缺乏認識。首發癥狀以認知功能減退最常見，常被誤認為正常衰老所致。目前對于DLB尚無有效的藥物可以減慢或阻止病程發展，主要為支持、對癥治療，因此有針對性的用藥護理，康復功能鍛煉和日常自理能力訓練對于改善和提高患者生活質量十分重要[17-19]。本研究以提高DLB患者的生活質量為目標，使序貫護理管理模式作為住院患者整體護理的一部分并延續至出院后，旨在提高DLB患者和家屬對疾病的認識和應對能力，使其有一個健康、美好的晚年生活，減輕家庭和社會負擔[20-22]。

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