集束護理對宮頸癌放療患者膀胱功能恢復效果研究

王 霽, 裴忠玲, 邢華英, 唐媛媛, 華羽晨

(南京醫科大學第一附屬醫院 放療科, 江蘇 南京, 210029)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，發病率僅次于乳腺癌，目前根治手術多采用子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結清掃術[1]。由于手術范圍廣、損傷大，術后易出現多種并發癥，而以尿潴留最為常見。宮頸癌術后聯合放療，射線在殺滅腫瘤細胞的同時，會不可避免地對正常組織產生不同程度的損傷，會加重尿潴留，為臨床護理工作增加了難度[2]。而集束護理是建立在循證醫學的基礎上，將結果進行整合優化，形成一套有效的護理措施[3]。本研究對94例宮頸癌術后患者采用集束護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—2017年8月收治的94例宮頸癌患者為觀察組，采用集束護理。選取本院2016年1—8月收治的70例宮頸癌患者，做為對照組，對照組采用常規護理。觀察組年齡23～59歲，平均(33.28±15.43)歲，術前盆底肌肌力分級: Ⅲ級8例, Ⅳ級21例, Ⅴ級55例。對照組年齡22～58歲，平均(32.61±15.71)歲，術前盆底肌肌力分級: Ⅲ級9例, Ⅳ級20例, Ⅴ級55例。2組患者年齡、病理分期及術前盆底肌肌力之間無統計學差異(P>0.05)。2組患者均以6MV-X強調放療。納入標準: ① 年齡18～60歲; ② 能夠且愿意接受間歇性導尿教育，上肢活動正常; ③ 按國際婦產科聯盟(FIGO)2009年分期標準，分期為ⅠA1～ⅡA2 期、已行根治術且存在排尿困難已置入留置導尿管者; ④ 按《2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》的規定需要進行術后放療的患者; ⑤ 排尿困難(排尿緩慢、尿流細弱末端滴瀝、疼痛、排尿費力、排尿不盡感)或殘余尿液量≥膀胱安全容量的20%的宮頸癌術后放療患者。排除標準: ① 廣泛性子宮全切伴膀胱修補術患者; ② 入院/轉科時發生尿路感染; ③ 腎積水; ④ 間歇性導尿禁忌癥患者; ⑤ 不同意參與本項臨床研究; ⑥溝通障礙患者。

1.2 方法

2組患者均接受子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結清掃術，術后采用放射治療，放療劑量約為45 Gy。

1.2.1 對照組: 采用常規護理，包括放療前心理護理，做好入院介紹，告之患者相關的放療知識。保證放療位置的準確的重要性、囑患者著寬大的內衣褲，放射野內的皮膚避免刺激，禁用肥皂，沐浴露等，留置尿管期間，每日需多飲水，做好留置導尿管的護理，會陰護理2次/d, 保持會陰部清潔、干燥、透氣，并指導患者每日進行縮肛運動，每次收縮維持5～10 s, 30～50次為1組，再進行快速的收縮-舒張鍛煉200次左右，每天2次。

1.2.2 觀察組: 采用集束護理，成立集束護理小組。① 心理輔導，詳細患者交代放療后可能出現尿潴留的原因以及相應的應對措施，告知其術者經驗豐富，建立信任，消除患者疑慮，必要時請心理科及心理學組會診，減輕心理負擔。② 系統性膀胱功能鍛煉，包括縮肛運動、排尿中斷運動等盆底肌鍛煉，腹肌鍛煉，擠壓膀胱排尿法、屏氣法等排尿功能訓練方法，每天3次。③ 指導患者合理飲水計劃，按計劃每日飲水總量2 000 mL左右。使用攜式膀胱掃描儀評估患者膀胱體積，每隔3 d對患者進行1次評估，根據評估結果采取間歇性導尿，一般每日4～6次，如殘余尿量低于100 mL, 可停止間歇性導尿。

1.3 觀察指標

比較2組患者尿潴留發生率、一次拔除導尿管成功率，出院前膀胱功能的恢復情況及盆底肌肌力情況，放療前、后生活質量評分。膀胱功能恢復情況，測定患者拔除導尿管后兩次排尿后殘余尿量，殘余尿<100 mL, 則認為膀胱功能恢復。盆底肌力測定采用6級分級法, 0級: 無收縮; 1級: 僅有肌肉顫動感; 2級: 2 s內的肌肉不完全收縮; 3級: 3 s內的肌肉完全收縮; 4級: 肌肉收縮維持時間在4 s內，有輕微的對抗感; 5級: 肌肉收縮可持續5 s以上，并且存在持續對抗。盆底肌肌力達到3級以上即視為正常。采用生活質量測定量表簡表(QOL-BREF)。QOL-BREF是世界衛生組織(WHO)根據生活質量的概念研制，主要用于測定生活質量，主要包括生理、心理、社會關系、環境4個領域的內容。所有患者均通過電話隨訪方式，應用QOL-BREF收集2組患者治療前后生活質量資料，相關資料有效回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 尿潴留發生率及一次拔除導尿管成功率

指導患者合理飲水，能有效幫助患者膀胱功能的恢復，觀察組中有4例發生尿潴留(4.3%), 低于對照組10例(14.3%), 觀察組一次拔除導尿管成功率為94.7%, 高于對照組的85.7%, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 膀胱功能恢復及盆底肌肌力情況

護士對觀察組患者進行盆底肌力測定，并針對患者的肌力評分行盆底肌肉功能訓練，膀胱功能恢復及盆底肌力優于對照組。觀察組膀胱恢復率為94.7%高于對照組的83.4%; 觀察組盆底肌肌力情況優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 尿潴留發生率及一次拔除導尿管成功率的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 膀胱功能的恢復情況及盆底肌肌力情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前后生活質量評分

通過對2組患者治療前后的生活質量評分測定，可見患者接受心理護理，盆底肌肉功能訓練后，治療期間的生活質量得到有效維持。2組治療后生活質量評分(QOL-BREF)中心理、生理和環境均高于治療前(P<0.05), 且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 治療前后QOL-BREF比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

宮頸癌的發病率近年來呈現不斷增高的趨勢，嚴重危害女性健康。目前臨床上早期治療宮頸癌的有效方法是宮頸癌根治術，術中需要廣泛性切除子宮，并且進行盆腔淋巴結清掃術。手術切除范圍廣，創傷大，使得術后出現尿潴留、淋巴囊腫、下肢深靜脈血栓等并發癥，嚴重影響術后康復[4]。研究[5]報道，因子宮全切并放療，引起殘余尿液增多, 100%的患者存在腹壓協助排尿現象，嚴重影響了患者的生活質量，甚至影響治療，導致放療不能順利完成。目前，國內宮頸癌患者術后并發排尿功能障礙康復治療主要是傳統留置導尿模式。文獻[6-8]報道，長期留置導尿會引發反復尿路感染、泌尿系統結石、腎盂腎炎的風險增加。而間歇性導尿是膀胱訓練的一種重要方式，膀胱間歇充盈-排空，有助于膀胱反射的恢復。歐洲泌尿外科協會《神經源性膀胱治療指南2015年版》明確將間歇性導尿列為宮頸癌術后(盆腔放療也可加重)排尿功能障礙患者膀胱康復訓練的首選方案，同時建議盡可能避免留置導尿[9]。

集束護理經過循證醫學證實，能夠有效改善結局的護理措施的綜合[10]。本研究針對宮頸癌放療后膀胱功能恢復，采取一系列有循證醫學依據的護理措施，形成一整套完善的護理計劃，采取相應的護理干預。通過集束護理后觀察組尿潴留發生率低于對照組，一次拔除導尿管成功率高于對照組，表明對放療后膀胱功能恢復起到促進作用。并且采用集束護理后膀胱功能及盆底肌肌力恢復均較對照組好，表明系統性膀胱功能鍛煉，有利于促進放療后患者膀胱排尿功能的護理。同時采用集束護理降低了放療患者焦慮和抑郁情緒，提高患者的生活質量對膀胱功能恢復的影響，表明采用集束護理對宮頸癌術后放療患者預防尿潴留獲得了滿意的效果。

綜上所述，實施集束護理能夠有效預防宮頸癌術后放療尿潴留的發生，促進患者的膀胱功能的恢復，提高患者生活質量。

[1] 王勍, 陶慧娟, 周玨榕, 等. 宮頸癌根治術后尿潴留的原因及預防護理進展[J]. 當代護士, 2016, 10(12): 22-24.

[2] 林銀翠, 郭智勇, 羅艷, 等. 不同護理方法對宮頸癌術后尿潴留療效的比較[J]. 廣東醫學, 2014, 35(14): 2 302-2 303.

[3] 蔣妮娜, 石喜妹, 李碧華. 集束化護理干預對宮頸癌根治術后患者康復的影響[J]. 護理研究, 2017, 31(25): 3 162-3 164.

[4] 黃其會. 集束化護理對宮頸癌患者術后膀胱功能恢復的影響[J]. 臨床合理用藥雜志, 2016, 9(23): 132-133.

[5] Lin HH1, Sheu B C, Lo M C, Huang S C. Abnormal urodynamic find- ings after radical hysterectomy or pelvic irradiation for cervical cancer[J]. Int J Gynaecol Obstet, 1998, 63(2): 169-174.

[6] 聞強, 邵株燕, 王華. 宮頸癌患者術后尿路感染的因素分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2014, 24(24): 6 208-6 210.

[7] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function [J]. Report from the standardisation sub-committee of the International Continence SocietyUrology, 2003, 61: 37-49.

[8] 蔡文智, 陳思婧. 神經源性膀胱護理指南 [J]. 中華護理雜志, 2011, 46(1): 104-108.

[9] Rosseland L A, Stubhaug A, Breivik H. Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46: 279-282.

[10] 李雙梅. 宮頸癌患者術后實施集束化護理的臨床效果[J]. 中國醫藥指南, 2017, 15(12): 260-261.