肝胃不和型膽汁反流性胃炎中西醫研究進展

邵明影 田耀洲

膽汁反流性胃炎(Bile reflux gastritis,BRG)又被稱為堿性反流性胃炎(Alkaline reflux gastritis,ARG)[1],是臨床常見的消化系統疾病,指十二指腸內容物(包括膽汁、胰液等)反流入胃,刺激胃黏膜,削弱胃黏膜的屏障功能,引起炎癥反應,造成胃黏膜的損傷。臨床上主要表現為胃脘痛、脹滿、噯氣、反酸、嘈雜、口苦等癥狀,可歸屬于中醫學之“胃脘痛、嘈雜、痞滿、膽癉、嘔苦”等范疇[2]。目前BRG中醫辨證分型尚無統一的方法及標準,但有學者通過文獻研究發現此病證型主要有肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、寒熱錯雜、胃陰不足、瘀阻胃絡及肝胃郁熱,其中以肝胃不和型最常見[3],現就肝胃不和型BRG的研究進展總結如下。

1 發病機制

1.1 病因病機BRG為現代醫學病名,中醫古籍并無明確記載,故現代中醫學者根據其癥狀表現等進行研究,并結合自身臨床經驗對病因病機提出各自見解。袁紅霞認為BRG最常見的誘因是情志失調[4],《臨證指南醫案》云:“情志不遂,肝木之氣逆行犯胃,嘔吐膈脹”,情志不遂,則木郁不達,肝膽疏泄失司,橫逆犯胃,胃失和降,膽隨胃逆。李思康認為肝胃不和多見于BRG發病初期,患者多為濕熱伴氣郁體質,在情志不暢或煩躁易怒時加重或反復發作[5]。各種原因致肝氣旺盛,疏泄太過,則“肝木乘土”,脾胃失和,中焦氣機樞紐功能失常,膽不隨胃降,膽汁上溢。鄭紅斌認為其病在胃,其因在膽,重點在肝[6]。肝膽互為表里,膽汁的排泄有賴于肝氣疏泄,若肝膽郁滯,膽腑不暢,肝失疏泄,久病耗傷脾胃,則土虛木乘,致氣機升降失調,膽汁不循常道,而上逆犯胃。

1.2 現代研究

1.2.1 胃-十二指腸運動功能障礙若胃與十二指腸動力出現了異常,則胃的蠕動方向、節律、速率等均會發生相應改變,導致胃排空延遲,十二指腸液逆行反流入胃造成黏膜炎癥病變[7]。

1.2.2 胃腸激素和神經肽紊亂腸神經系統(ENS)可分泌腸神經肽維持胃腸道收縮、舒張、分泌和吸收等,胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、膽囊收縮素(CCK)等水平的波動均可引起膽汁反流[8,9]。已有多項研究證實肝胃不和型消化系統疾病與胃腸激素關系密切[10,11]。

1.2.3 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌(Hp)感染與BRG關系尚未明確。有研究發現Hp感染可使GAS水平升高,從而導致膽汁反流[12],同時BRG患者胃腔內膽汁酸濃度及胃黏膜損傷程度也與Hp感染有關[13]。也有學者認為,Hp感染與BRG無明顯相關性[14]。

1.2.4 膽道系統疾病oddis括約肌、神經體液內分泌系統等與膽汁的排泄息息相關[15],膽囊炎、膽囊結石、膽囊切除等均可導致其功能失常,引發膽汁反流。

1.2.5 精神心理因素異常情緒活動能通過腦-腸軸影響胃腸激素,引起胃腸功能失調,形成病理性膽汁反流,且反流程度與精神心理問題嚴重程度成正比[16]。肝胃不和患者更易因情志問題影響精神心理而發病。

1.2.6 膽汁反流損傷機制十二指腸液內的膽鹽,胰蛋白酶及其他物質,可回流入胃中,能溶解胃黏膜的磷脂層及膽固醇,損壞其物理屏障,同時會引起H+、胃蛋白酶通過胃內的黏液屏障,加劇胃黏膜的損傷[17]。

2 臨床診斷

2.1 中醫診斷中醫診斷主要以臨床表現為依據,根據《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017年)》[18]、《消化系統常見病慢性非萎縮性胃炎中醫診療指南(基層醫生版)》[19]等可知肝胃不和型BRG以胃脘疼痛、脘腹痞脹、脅肋部不適等為主癥,并可伴有噯氣、嘈雜反酸、口干口苦、心煩易怒、惡心嘔苦、便秘或大便干燥等癥狀,舌象主要為舌淡紅或紅,苔薄白或黃,脈象多弦或弦數。

2.2 西醫診斷內鏡檢查為臨床上最常見的方法,胃鏡下可見黏液糊或胃黏膜膽染,并可伴有胃黏膜充血、水腫、糜爛等,而肝胃不和型BRG以充血、水腫、粗糙居多[20]。另外,放射性核素掃描被認為是膽汁反流定量診斷的“金標準”,但易造成誤差。24 h膽紅素監測(Bilitec2000) 特異性高,但敏感性稍差。

3 臨床治療

3.1 西醫治療

3.1.1 促進胃腸動力藥物臨床上常用5-羥色胺4(5-HT4)受體激動劑(莫沙必利)和多巴胺D2受體拮抗劑(多潘立酮),可通過改善胃竇-幽門-十二指腸的運動,促進胃排空,減少十二指腸反流,降低對胃黏膜的損害。

3.1.2 調節膽汁成分藥物常用藥有消膽胺和熊去氧膽酸。消膽胺通過氯離子與膽汁酸結合,促進膽汁酸排出體外,保護胃黏膜。熊去氧膽酸(優思弗)能改變膽汁成分,促進胃黏膜上皮細胞的移行與修復,減少膽汁反流[21]。

3.1.3 胃黏膜保護劑目前臨床較常使用的相關藥物有鋁劑(鋁碳酸鎂等)、鉍劑(枸櫞酸鉍鉀等)和替普瑞酮、瑞巴派特等新型胃黏膜保護劑,可直接作用于消化道黏膜形成一層屏障,同時促進上皮生長。

3.1.4 抑酸劑膽汁可在pH≤4.0時加速正常細胞致癌因子的表達[22],適量使用抑酸劑可降低胃黏膜病變,減輕炎癥反應。常用藥為PPI(奧美拉唑、富馬酸沃諾拉贊等)和H2受體拮抗劑(雷尼替丁、等)。

3.1.5 抗焦慮抑郁藥若BRG患者有焦慮或抑郁癥狀時,臨床上常用黛力新進行調節[23],能有效提高患者的生活質量。臨床常根據病情選擇多種藥物聯合治療,如艾司奧美拉唑、多潘立酮與鋁碳酸鎂聯合治療膽汁反流性胃炎,能降低胃液中的膽酸及胃酸量[24],瑞巴派特聯合埃索奧美拉唑鎂和伊托必利能降低BRG患者的炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α水平,改善胃黏膜的炎癥損傷[25]。對于肝胃不和型BRG患者,更應注重調節情志,保持心情愉快。若藥物治療無效或效果不明顯時可根據情況選用BillrothⅠ術式、空腸間置術、Roux-Y術等手術治療,但手術風險高,創傷大,目前不作為常規的治療方法。

3.2 中醫治療對于肝胃不和型BRG,現代醫家多以“疏肝、利膽、和胃”為治療大法,不斷深入研究經典方劑,根據臨床經驗自擬新方,并探索中西醫聯合可能。

3.2.1 經典方丁寧[26]用四逆散加味與埃索美拉唑腸溶片對照治療肝胃不和型BRG,發現四逆散在中醫癥狀評分和內鏡療效方面均更佳,且Hp根除率也明顯高于對照組。辛佐雅[27]予疏肝和胃飲加減治療48例肝胃不和型BRG患者為觀察組,對照組48例予多潘立酮片、奧美拉唑腸溶片、鋁碳酸鎂咀嚼片。結果觀察組總有效率及相關胃腸激素等指標改善情況均優于對照組。漆文杰[28]將42例肝胃不和型BRG患者隨機分成實驗組與對照組,每組各21例,試驗組予以口服加味降胃鎮沖湯治療,對照組予以口服泮托拉唑腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片和枸櫞酸莫沙必利分散片治療,試驗組綜合療效優于對照組。

3.2.2 自擬方韓亞楠[29]運用自擬肝胃雙和湯(柴胡、枳實、黃芩、香附、延胡索、黨參、姜半夏、煅瓦楞子、雞內金、炙甘草)與多潘立酮片聯合鋁碳酸鎂片對照治療肝胃不和型BRG患者各38例,結果顯示自擬肝胃雙和湯在改善BRG患者胃鏡下表現及主要臨床癥狀中具有明顯優勢。梁學艷等[30]將60例肝胃不和型BRG患者隨機均分為2組,觀察組30例,予自擬佛手郁金湯(佛手、郁金、柴胡、白芍、枳殼、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、黃連、半夏、陳皮、海螵蛸、炙甘草),對照組30例,予多潘立酮片。結果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組,且預后不易復發。王慶軍[31]將自擬降逆解郁湯(柴胡、枳實、旋覆花、浙貝母、白芍、生麥芽、蒲公英、半夏、黃連、吳茱萸、合歡皮、百合、甘草)作為觀察組與常規西藥進行對照,其總有效率及胃鏡下表現改善情況明顯高于對照組,且遠期復發率低于對照組。

3.3 中西醫結合治療有研究顯示半夏瀉心湯合四逆散聯合常規西藥對肝胃不和型BRG有較好療效,能明顯減輕患者不適癥狀和相關體征[32]。李艷等[33]研究發現,氣滯胃痛顆粒聯合熊去氧膽酸治療肝胃不和型BRG能有效保護胃黏膜,抑制膽汁反流造成的損傷。

4 小結

隨著時代發展,人們飲食結構和生活方式發生改變,肝胃不和型BRG的發病率也越來越高。通過對其中西醫發病機制、診斷及治療等方面研究,可以看出此病病因病機較為復雜且尚未完全明確,西醫治療也具有一定局限性,而中醫藥治療則具有一定的優勢,能有效減輕癥狀并降低復發率。在今后的臨床診治上,應該更注重中西醫結合,更好地發揮兩者優勢。