一例外傷致犬膀胱破裂、雙側輸尿管斷裂的診治報告

吳 鋒 顧富華 吳海軍

（1.江蘇省如皋市江安鎮畜牧獸醫站，江蘇如皋 226534;2.江蘇省張家港市愛佳寵物醫院，江蘇張家港 215600）

1 病例基本信息

品種：中華田園犬；性別：雄性；年齡：11個月；免疫情況：已免疫；體重：7.5kg。

1.1 臨床癥狀

該犬于前一日上午被汽車碾壓，車輪從身體后部壓過去，當時即不能站立，肛門外翻、出血。畜主當日自己清理傷口并簡單消毒處理，第二天才帶至我處就診。

1.2 臨檢及初步處理

體溫：38.2℃，心率：144次/min，呼吸：36次/min，精神較差，眼結膜及口腔黏膜蒼白，皮膚彈性下降，人工輔助下可勉強站立，肛門輕微外翻并有血性液體流出，后肢及后腹部有輕微的外傷，拉伸后肢有明顯的痛感，按壓骨盆部亦有明顯疼痛，受傷后未見小便。根據病史及癥狀懷疑該犬可能存在骨盆或后腿骨折，膀胱破裂。遂簡單止痛，止血，消炎后就近帶至有條件寵物醫院進一步檢查、處理。

2 診斷

2.1 影像學檢查

對該犬進行后肢及盆腔部位影像學檢查。側位片可見盆腔骨骨折錯位，有骨碎片（圖1）。正位片可見右側薦髂關節脫位，坐骨骨折，左側髂骨翼骨折（圖2）。膀胱泛影葡胺陽性造影可見膀胱破裂（圖3）。

圖1

圖2

2.2 B超檢查

B超檢查可見腹腔少量積液，未見明顯膀胱形態。雙側腎臟形態結構完整，皮髓質回聲清晰，肝臟、脾臟未見異常影像。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血常規

檢查項目 檢查結果 單位 參考值（貓） 參考值（狗）WBC 13.8 10?9/l 5.5～19.5 6～17 RBC 6.79 10?12/l 5～10 5.5～8.5 HGB 134 g/l 80～150 120～180 HCT 0.355 l/l 0.24～0.45 0.37～0.55 MCV 52 fl 39～52 60～74 MCH 19.8 pg 12.5～17.5 19.5～24.5 MCHC 378 g/l 300～700 310～360 RDW 18.6 %PLT 138 10?9/l 300～700 200～900 MPV 7.1 fl 5～20 5～15 PCT 0.098 %PDW 8.9 %DIFF#LYM 10.1 10?9/l 1.5～7 1～4.8#MON 8.5 10?9/l 0～0.85 0.15～1.35#GRA 3.2 10?9/l 2.5～12.5 3.6～11.8#LYM 73.7 % 20～55 12～30#MON 3.8 % 0～14 3～14#GRA 22.5 % 35～80 60～80

2.3.2 電解質檢查

項目 測試值 參考值（mmol/l）K 5.21 3.50～5.80 Na 133.9 144.0～160.0 Cl 96.8 105.0～122.0 Ca 1.10 1.20～1.32 Ph 7.33 7.24～7.40 n-ca 1.06 1.05～1.30 t-ca 2.23 1.95～3.15

2.3.3 血液生化檢查

項目 測試值 單位 犬參考范圍 貓參考范圍BUN 尿素氮 24.5 mmol/l 2.14～11.78 4.28～14.64 T-BIL 總膽紅素 18 umol/l 〈5.13 〈6.84 T-PRO 總蛋白 65 g/l 53～79 60～97 ALB 白蛋白 28 g/l 23～36 24～36 GOT 谷草轉氨酶 641 IU/L 〈41 〈45 GPT 谷丙轉氨酶 〉1000 IU/L 〈123 〈86 LDH 乳酸脫氫酶 431 IU/L 〈160 〈201 CPK 肌酸磷酸激酶 〉2000 IU/L 〈287 〈469 AMY 淀粉酶 1930 IU/L 141～938 630～1725 CRE 肌酐 396 umol/l 53.06～141.5 61.91～221.1 IP 磷 mmol/l 0.58～1.68 0.55～2.71

2.3.4 腹水檢查

腹水外觀呈紅色渾濁水樣，抹片染色鏡檢，可見大量紅細胞、球菌、桿菌。

2.3.5 初步診斷

骨盆骨骨折、錯位，膀胱破裂，腹腔積液，腹腔感染。懷疑有腸道破損，建議修復膀胱時做腹腔探查，進一步確認腹腔其他臟器損傷情況。

3 治療

3.1 初步治療方案

根據初步診斷結果，本病例的第一步需要開腹修復膀胱，解決尿腹、腹腔感染才能穩定病情，保住生命。同時做腹腔探查，確認是否有腸道破裂等其他臟器損傷。骨折只有在生命穩定的基礎上才會去修復。因此，該犬先輸液擴充血容量，止痛、止血，抗生素抗感染，調整體況至初步穩定，進行膀胱修補、腹腔探查術。

3.2 術前鎮靜、鎮痛

靜安舒0.02ml/kg，痛立定0.1ml/kg，皮下注射。20min后靜脈緩慢推注丙泊酚0.5ml/kg，誘導麻醉。待動物下頜張力消失，向外牽拉舌頭，咽喉鏡按壓舌根，暴露聲門裂，插入氣管插管。異氟烷低濃度維持麻醉，腹部剃毛消毒。術中補液，維持體溫，監測心電、呼吸、血氧、血壓。

3.3 手術

3.3.1 腹腔探查術

常規腹中線腹腔手術切開通路，打開腹腔可見腹腔大量積液，腹膜潮紅。負壓抽吸腹水，溫生理鹽水大量沖洗腹腔后，檢查腹腔，發現膀胱破裂，雙側輸尿管斷裂，直腸破裂。與主人溝通探查結果，告知若繼續救治，需膀胱修補術，雙側輸尿管膀胱吻合術，直腸修補術，主人要求繼續救治。

3.3.2 直腸修補術

因直腸破裂處位于盆腔內，常規修補操作困難，需要切開恥骨聯合，暴露手術視野。擺鋸切開恥骨聯合，清理創口周圍壞死組織，將直腸破裂創口修整成新鮮創口，結節全層貫穿縫合，閉合直腸。分離大網膜，剪成單層向后牽拉結節縫合，覆蓋固定在直腸傷口處。

3.3.3 輸尿管膀胱吻合術

分開腸管，找到斷裂的雙側輸尿管，絲線貫穿固定牽拉，觀察輸尿管較完整，兩側輸尿管均能正常靠近膀胱，尿液正常流出。遂采用壁內通道的膀胱內輸尿管吻合形術。在完整的膀胱壁背側，切開膀胱黏膜，在黏膜下做一個約8mm長的隧道，輸尿管從漿膜層穿入，通過隧道進入膀胱內。輸尿管斷端切開約2mm，使末端呈鏟形，用22G留置針插入輸尿管，仔細結節縫合輸尿管和膀胱黏膜，注意不要穿透全層。拔掉留置針，觀察尿道泌尿是否通暢。最后結節固定輸尿管進入膀胱處。另一側輸尿管同樣操作。

3.3.4 膀胱修補術

生理鹽水沖洗膀胱，清理創口壞死組織，稍微修整創口，膀胱黏膜層和漿膜肌層分別做連續縫合。從尿道插入雙腔導尿管，往膀胱里注入無菌生理鹽水試漏，確認膀胱無滲漏后，同直腸修補術，牽拉部分大網膜覆蓋固定于傷口處。

3.3.5 關閉腹腔

大量、多次溫生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液清澈，常規關閉腹腔。固定導尿管接上尿袋，觀察尿液生成情況。

4 術后

4.1 術后治療

每天維持輸液，補充維生素以及部分能量需求。

抗菌消炎，頭孢噻呋鈉5mg/kg，拜有利15mg/kg，甲硝唑10mg/kg。1次/d。

止痛，布托啡諾0.2mg/kg，2次/d。

4.2 術后護理與監測

術后尿液生產正常，尿袋可正常收集到尿液。第二天精神狀態好轉，5天后拔除導尿管，可正常排尿。

每日檢查血常規與電解質，監測腹腔是否繼續感染。術后3d左右開始飼喂易消化的流食。

5 討論

5.1 診斷

外力導致的創傷，如車禍，墜樓等引起的骨折，只需要拍片檢查，即可確診。重點是這類外傷除骨折外，一定需要排查內部臟器的損傷，如脾臟、肝臟、腎臟是否有破裂或撞擊傷，是否有膈疝，是否有胸腔出血等。特別是骨盆骨骨折的，要考慮膀胱、直腸甚至輸尿管是否有破裂或斷裂，雌性動物還要考慮子宮是否有破裂或斷裂。

因此，除去x片的檢查外，B超的胸、腹部檢查也甚為重要，當發現有腹腔積液時，需要仔細檢查肝腎脾等實質器官有無破裂出血。膀胱破裂可以通過膀胱造影確診。同時存在膀胱破裂、輸尿管斷裂的情況比較少見，卻仍客觀存在。且這種情況下，輸尿管斷裂早期確認困難，需要通過血管的腎臟輸尿管造影或開腹探查等手段確診，雖麻煩，卻一定要確認。本病例初步也只考慮到膀胱的破裂，待開腹探查時，才發現有雙側輸尿管斷裂。

出現腹腔感染時，一定要仔細排查是否有腸道破損。有時腸道破損可能不止一處，需要術者沖洗腹腔后，耐心逐段排查，防止漏診。腸管挫傷明顯，有壞死跡象的，需要早做切除，防止后期壞死后，再次引起腹腔感染。

5.2 手術時機的選擇

外傷導致的骨折，一般都建議觀察2～3d，等待動物狀態好轉后再行手術。但對于腹腔出血，膀胱、輸尿管、直腸破裂等必須立即手術，處理腹腔出血，修復破裂組織，沖洗腹腔。否則持續出血、尿腹、腹腔感染都會引起全身性問題，若不及時處理，這些都會嚴重危及生命。但在術前及術中需要密集關注動物生命體征，及時調整藥物，盡可能恢復維持心率、灌注、血壓，讓動物安全度過圍手術期。當然這類急重癥對醫院麻醉水平要求會較高，如何確保術中麻醉安全也是手術成功的重要條件。

5.3 手術

膀胱、腸道一般按常規修復操作即可，較為簡單。本病例的手術難點是，雙側輸尿管膀胱吻合術。這個手術相對要求較細，要求術者有良好的軟組織手術基礎和解剖結構基礎，如果犬體型較小或者是貓的話，可能需要顯微手術才能完成。一些病例的輸尿管斷裂可能會稍微靠前，不容易拉到膀胱處，此種膀胱附近的輸尿管斷裂，可采用膀胱皮瓣的輸尿管形成術。本病例，雙側都很靠近膀胱，因此采用了輸尿管膀胱吻合術。因為輸尿管管徑較小，與膀胱黏膜縫合時，如縫合粗糙則容易漏尿，或者是容易導致輸尿管狹窄，甚至粘連閉合，從而導致手術失敗。術中可在輸尿管中插入一根留置針，這樣可以容易看清輸尿管管腔，方便進針縫合。輸尿管在手術刺激后，有些會出現水腫，導致排尿不暢，易使腎臟壓力過高，導致腎損傷。所以術后監測尿液情況非常重要，有異常需及時排查處理。

車禍的動物不確定因素比較多，手術中可能會出現我們意料之外的狀況，我們需要術前做好充分的檢查和準備工作，同時跟主人做好溝通，明確預后。