308 nm準分子激光聯合藥物治療成人面部白癜風療效研究

劉金娟，楊宏發，李勇堅，陳艷明，董 丹

南華大學附屬第二醫院皮膚性病科(衡陽421000)

主題詞 白癜風/治療 激光療法/方法 他克莫司/治療應用 @驅白巴布期片

研究報道[1-3]，308nm準分子激光聯合藥物如外用鈣調磷酸酶抑制劑或口服驅白巴布期片均可提高白癜風的治療效果。本研究采用回顧性分析的方法觀察308nm準分子激光聯合他克莫司軟膏及驅白巴布期片治療成人面部白癜風的有效性及安全性，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2017年6月就診的成人面部白癜風患者180例，年齡18～60歲，平均年齡(39.54±4.55)歲，男性98例，女性82例，病程1月至2年，平均(12.78±3.24)月。臨床分期：活動期(VIDA評分>1分)88例，穩定期(VIDA評分≤1分)92例。納入標準：臨床符合白癜風診斷標準[4]；年齡18～60歲，性別不限；初治；皮損局限于面部；排除標準：光敏感患者；合并嚴重肝臟、肺部、腎臟、心血管等疾病者；皮膚癌患者；光敏感疾病如著色性干皮病、皮膚卟啉病等。治療期間禁煙酒及刺激性飲食。180例患者按以下方法隨機分為三組。將患者從1～180編號，根據隨機數字表[5]，隨機指定種子數為本文寫作日期(2月6日，即第二行第6列)，從左往右依次讀取180個2位數隨機數(單行數量不夠默認從下一行的起始數字自左而右讀取)，根據隨機數的大小重新排序(隨機數相同時，按出現的先后順序)，選取重新排序后的1～60號單用308準分子激光照射(A組)，60～120號使用308準分子激光聯合他克莫司軟膏外用治療(B組)，121～180號使用308準分子激光聯合他克莫司軟膏外用并口服驅白巴布期片治療(C組)。三組患者年齡、性別、臨床分期、病程統計學分析，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2 治療方案 三組均使用308準分子激光照射(半島XECL-308)，治療前先按儀器最小紅斑量(MED)設定提示在每例患者的腹部照射，24 h后確定患者的最小MED，根據MED確定患者照射的起始劑量，2次照射間隔時間為72 h。根據首次治療后紅斑的消退情況確定下一次的照射劑量，紅斑持續時間在24～48 h，維持原有治療時間劑量不變，紅斑持續時間小于24 h，則在原有照射時間和劑量基礎上相應增加2 s，紅斑持續時間超過48 h，則在原有照射基礎上相應減少2 s，若照射后出現局部瘙癢、灼痛、水皰、糜爛，則暫時停止治療直到以上皮疹消退，再次照射時間和劑量在原有基礎上相應減少2 s，治療期間注意遮蓋患者雙眼。A組單用308準分子激光治療。B組在A組基礎上皮損處外用他克莫司軟膏(四川明欣藥業有限公司生產、規格10 g、濃度0.1%、國藥準字H20123430)2次/d，使用量按1個指尖單位約涂抹2個手掌面積的標準，根據具體皮損面積使用。308準分子激光照射后無不良反應則在照射后次日使用，若出現紅斑、水皰、局部灼痛瘙癢等不適，則等癥狀消退后再使用。C組在B組基礎上加用驅白巴布期片(新疆銀朵蘭維藥股份有限公司生產、0.51 g×12片/板×4板/盒、國藥準字Z20054981)口服，3次/d，每次4片，從治療首日開始，持續整個治療療程。分別于第4周、8周及12周復查肝功能、記錄不良反應。所有患者治療總療程12周。

3 療效判斷標準[4]每組患者分別于治療后第4周、第8周及療程結束后3 d判斷療效。療程結束后3月及6月隨訪復發情況。白斑全部消退，皮膚完全復色為痊愈；白斑部分消退，皮膚復色率達到50%或以上為顯效；白斑部分消退，皮膚復色率小于50%為好轉；無效為白斑無色素再生或范圍擴大。痊愈率和顯效率記為有效率。

結 果

1 治療后4周三組間療效比較 見表1。有效率分別為A組3.33%，B組6.67%，C組11.66%，三組比較及組間比較均無統計學差異(均P>0.05)。 A、B組間比較差異無統計學意義(P= 0.340)，A、C組間比較差異無統計學意義(P=0.081)，B、C組間比較差異無統計學意義(P=0.264)。

2 治療后8周三組間療效比較 見表2。有效率分別為A組41.66%，B組60%，C組85%，三組間比較及各組間比較均有統計學差異(均P<0.05)。A、B組間比較差異有統計學意義(P= 0.034)，A、C組間比較差異有統計學意義(P=0.00)，B、C 組間比較差異有統計學意義(P=0.002)。

表1 治療后4周三組間療效比較 [例(%)]

表2 治療后8周三組間療效比較 [例(%)]

3 療程結束后3 d三組間療效比較 見表3。有效率分別為A組53.33%，B組71.33%，C組95%，三組間比較及各組間比較均有統計學差異(均P<0.05)。A、B組間比較差異有統計學意義(P=0.00)，A、C組間比較差異有統計學意義(P=0.00)，B、C組間比較差異有統計學意義(P=0.037)。

4 三組間肝功能損害比較 見表4。用藥8周時C組患者出現1例肝功能受損，三組間比較無統計學差異(P>0.05)。

表3 療程結束后3 d三組間療效比較[例(%)]

表4 三組間肝功能損害比較[例(%)]

5 三組間復發情況比較 見表5。療程結束后3月復發率分別為A組15.63%，B組4%，C組1.75%，療程結束后6月復發率分別為A組31.25%，B組10%，C組3.5%，三組間比較有統計學差異(均P<0.05)。

表5 三組間復發情況比較[例(%)]

討 論

白癜風是一種后天性色素脫失性疾病，黑素細胞正常功能的損害和喪失導致了疾病的發生和進展，但具體病因尚不清楚，結合多方研究可概括為以下幾種學說：自身免疫學說、黑素細胞自毀學說、神經化學因子學說以及遺傳學說等[6]。

迄今為止，白癜風尚無特效的治療方法。目前用于臨床的治療手段主要包括藥物治療，如糖皮質激素的局部和系統性使用、鈣調磷酸酶抑制劑如他克莫司、維生素D3類似物如鈣泊三醇等；物理治療包括補骨脂素光化學療法(PUVA)、窄譜中波紫外線(NB-UVA)、308 nm準分子激光等；其他還包括化妝品遮蓋治療、脫色治療、外科治療及中西治療等[7]。

光療治療白癜風機制復雜，目前尚無定論，比較統一的觀點可以概括為誘導細胞毒性T細胞凋亡，從而消除其介導的黑素細胞損毀引起的表皮黑素喪失；而且中波紫外線(UVB)可以刺激皮損處殘存的黑素細胞分化增殖及周邊毛囊單位及正常組織黑素細胞的遷移，促進皮損復色[8]。除NB-UVB外，308 nm準分子激光為目前在臨床治療白癜風比較廣泛且療效相對比較滿意的光照療法[9]。

白癜風的藥物治療包括局限性和系統性藥物治療，糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑、補骨脂等都可作為一線用藥，但不同患者之間療效差異較大。Rashighi等[10]評估了他克莫司治療白癜風的療效及安全性，認為他克莫司軟膏對面頸部位白癜風療效顯著，且無明顯不良反應，可減少糖皮質激素的使用量，從而減少糖皮質激素的副反應。

驅白巴布期片主要由補骨脂、驅蟲斑鳩菊、高良姜、盒果藤等藥材組成，是祖國醫學治療白癜風的有效藥物。不論是單用還是與其他藥物聯合應用于白癜風患者的治療，均取得了較好的療效[11-13]。但可能存在肝功能損傷的風險[14]。

我們的研究表明：治療成人面部白癜風，在治療的第4周，308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏及驅白巴布期片組與308 nm準分子激光治療聯合他克莫司軟膏組以及單用308 nm準分子激光治療組無統計學差異，治療的第8周及療程結束后3 d，前者的復發率顯著高于后兩者。且在療程結束后的3個月及6個月，前者的復發率也顯著低于后兩者。治療中和療程結束后三組間肝功能受損無統計學異性。因此，我們認為308 nm準分子激光聯合他克莫司軟膏+驅白巴布期片治療白癜風療效顯著，復發率低，副反應較低。可廣泛使用于臨床成人面部白癜風的治療。但本研究存在一定的局限性，尚需增加樣本量、延長治療時間及隨訪時間觀察療效。