根管內冷凍療法對活髓牙一次性根管治療術后疼痛影響研究*

劉 賀，錢君榮，馬海峰，耿海霞，2

1.濟寧醫學院附屬醫院口腔科(濟寧272029)，2.濟寧醫學院口腔學院(濟寧272029)

主題詞 根管療法 根管沖洗劑 疼痛 冷凍療法

根管治療術是牙髓病和根尖周病首選的治療方法。根管治療期間以及根管治療后的疼痛控制對于牙髓病臨床實踐至關重要。有研究表明[1]，根管治療術后疼痛的發生率高達3%～58%。影響根管治療術后疼痛的多種因素包括牙髓及根尖周組織的狀態、術前疼痛、存在根尖周病變等[2-3]。術后疼痛的誘因可分為根尖周組織的機械性、化學性和(或)微生物創傷。這些根尖周損傷常導致根尖周炎癥反應，即急性疼痛發作[4]。根管治療術后疼痛控制的方法包括預防性使用止痛藥和激素、使用長效麻醉劑、根向預備根管以及降低咬合[5]。冷療是一種歷史悠久的疼痛控制技術，常用于運動創傷、手術的疼痛控制和術后照護[6-7]。骨科、腹部、婦科和疝氣手術中短期使用冷療可有效減少水腫、疼痛、炎癥以及康復時間[8-9]。有學者研究了冷療的局部生理效應和作用機制，冷療可減少組織中的熱量、降低溫度。當溫度下降時，血管收縮，抑制水腫的形成。血管收縮也會減少細胞代謝，進而減少細胞耗氧量，限制組織中自由基的產生。冷療也會影響神經傳導，組織損傷時會激活一種特殊的神經末梢—痛覺感受器。溫度感受器是一種溫度敏感的神經末梢，也是一種疼痛感受器。組織溫度改變可激活溫度感受器。冷療激活這些溫度感受器，能夠阻斷脊髓中的痛覺感受[10]。大量研究探討了冷療的作用機制和效果;然而在一些研究中，冷療的使用周期、時長、使用方法和冷凍劑并不統一，無法得出可靠證據。目前僅有一項根管內冷療減少牙根外表面溫度的相關研究。該研究在根管內使用5 min冷鹽水，發現冷療可減少牙根外表面溫度4 ℃。作者推測冷療可在根尖周組織中產生局部抗炎效應[11]。然而，目前尚無研究探討冷療是否會減少一次性根管治療術后疼痛。因此本研究的目的是評估根管預備后使用冰生理鹽水終末沖洗，對不可復性牙髓炎患者術后疼痛的影響。

對象和方法

1 研究對象 該研究中納入于我院就診的140例年齡在18～57歲間的患者。納入標準：患者有1顆診斷為不可復性牙髓炎的上頜或下頜牙。排除標準：患牙根尖發育不成熟或牙根吸收，嚴重系統性疾病患者，孕婦，使用止痛藥或抗炎藥的患者，對阿替卡因過敏的患者。

2 研究分組、根管治療及視覺模擬評分(VAS) 知情同意后將患者隨機分為冷療組(n=70)和對照組(n=70)。對每一位患者編號，分發給患者密閉的信封，信封里有一張寫有分組名稱的紙，患者被隨機分至冷療組和對照組。其中冷療組70例(男28，女42)，年齡19～54歲，平均年齡(36.27 ±14.81)歲，切牙20顆，前磨牙22顆，磨牙28顆；對照組70例(男24，女46)，年齡18～57歲，平均年齡(35.41 ±13.72)，切牙30顆，前磨牙18顆，磨牙22顆。①冷療組：根管治療前，指導患者如何完成VAS，確定疼痛數值。記錄術前疼痛水平，使用含有1∶100000腎上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔離，開髓。拔髓后，使用#10 K銼疏通根管，電測工作長度，拍攝確定工作長度X線片。按照廠家推薦的方法使用ProTaper Next鎳鈦銼預備根管。更換鎳鈦銼時使用#10K銼通暢根管，使用31G根管沖洗針頭短于工作長度2 mm，5.25%次氯酸鈉1 ml沖洗根管20 s。然后使用3 ml 17%EDTA溶液沖洗1 min。根管機械預備和化學沖洗后，使用2.5℃冷鹽水5 ml沖洗根管5 min；冷鹽水在使用前存儲在冰箱(2.5℃)中。紙尖干燥根管，使用牙膠尖和AH Plus糊劑，熱牙膠連續波技術充填根管。流動樹脂墊底，復合樹脂充填開髓窩洞。建議患者術后1周后行全冠修復。②對照組：根管治療前，指導患者如何完成VAS，確定疼痛數值。記錄術前疼痛水平，使用含有1∶100000腎上腺素的4%阿替卡因麻醉，橡皮障隔離，開髓。拔髓后，使用#10 K銼疏通根管，電測工作長度，拍攝確定工作長度X線片。按照廠家推薦的方法使用ProTaper Next鎳鈦銼預備根管。更換鎳鈦銼時使用#10K銼通暢根管，使用31G根管沖洗針頭短于工作長度2 mm，5.25%次氯酸鈉1 ml沖洗根管10 s。然后使用5 ml 17%EDTA溶液沖洗1 min。根管機械預備和化學沖洗后，使用25 ℃室溫生理鹽水(溫度計測量溫度)5 ml沖洗根管1 min。紙尖干燥根管，使用牙膠尖和AH Plus糊劑，熱牙膠連續波技術充填根管。流動樹脂墊底，復合樹脂充填開髓窩洞。建議患者術后1周后行全冠修復。指導患者分別于術后24、48 h完成VAS。告知患者如術后出現劇烈疼痛，可使用止痛藥或及時復診處理。通過電話聯系患者，詢問患者是否出現術后疼痛，是否使用止痛藥，并記錄VAS數值，0: 無疼痛;1～3:輕度疼痛;4～6:中度疼痛;7～9: 重度疼痛。

3 統計學方法 使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗確定數據分布。Mann-WhitneyU檢驗和 Studentt檢驗分別分析非參數數據和參數數據，進行組間比較。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

140例患者均于術后24 h和48 h后復診完成VAS，均未使用止痛藥。冷療組和對照組的平均術前疼痛分值為(2.1±0.7)和(2.3±0.8)，無統計學差異(P>0.05)。兩組間牙齒類型分布也無統計學差異(P>0.05)。術后24 h隨訪時，冷療組患者的VAS值顯著低于對照組(P<0.05)。在冷療組中，85.71%患者無術后疼痛，11.43%患者具有輕度疼痛，2.86%患者具有中度疼痛；在對照組中，68.57%患者無術后疼痛，25.71%患者具有輕度疼痛，5.72%患者具有中度疼痛，見表1。術后48 h隨訪時，疼痛分值明顯減少；冷療組中僅有4例患者(5.71%)具有輕度疼痛，對照組中有6例患者(8.57%)具有輕度疼痛。研究期間，無任何患者出現劇痛或急性疼痛發作。患者性別與術后疼痛之間無統計學差異(P>0.05)。牙齒類型與術后疼痛之間也無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 術后24 h對照組和冷療組術后疼痛水平比較 [例(%)]

表2 術后48 h對照組和冷療組術后疼痛水平比較 [例(%)]

討 論

根管治療過程中以及根管治療后的疼痛控制是醫生臨床實踐中需要實現的最重要的目標之一。該研究評估了根管內冷療對于不可復性牙髓炎患牙一次性根管治療術后疼痛控制效果的影響。該研究的結果表明，與對照組患者相比，使用2.5°C冰生理鹽水沖洗根管5 min可減少術后疼痛。

術后疼痛可能與注射或使用橡皮障夾造成的軟組織創傷、頜面疼痛或遺漏根管有關。因此，所有患者均按術前嚴格制定的方案治療，所有治療均由工作5年以上的醫生完成；與患者相關的影響因素僅為性別和牙齒類型，而數據分布表明兩組之間并無顯著差異。

本研究中的VAS值較低。患者術后并未出現急性術后疼痛、腫脹和/或麻木等癥狀或并發癥。77.14%患者一次性根管治療術后24 h隨訪時無任何疼痛。這一結果的原因可能是本研究的納入和排除標準，排除了急性膿腫、牙髓壞死或再治療病例，治療中采取了嚴格的無菌措施以減少根管內殘余微生物和細菌感染引起的急性疼痛發作。與對照組相比，冷療組術后疼痛明顯降低。沖洗液和/或充填材料超出根尖會引起異物反應，造成根尖周組織中白細胞浸潤和巨噬細胞聚集。在根管治療期間，充填材料即便未超出根尖孔可誘發炎癥反應。冷療可使血管收縮，抑制組織代謝和血液流速。牙根外表面溫度下降可抑制根尖周組織中的炎癥反應、疼痛介質的釋放以及水腫[11]。冷療可減少外周神經傳導速度。隨著溫度下降，神經纖維的傳導速度變慢，直至完全停止。然而，中度冷鹽水無法減少C纖維的傳導速度。冷療也可觸發溫度感受器，減少疼痛刺激傳導。以往文獻把這種效應稱之為“抗刺激效應”，可導致冷誘導的神經失用癥。本研究中，使用冷鹽水終末沖洗根管可減少術后疼痛。冷療是一種安全宜用，無任何副作用的術后疼痛控制技術，特別適用于具有胃腸道疾病或對止痛藥過敏的患者。臨床醫學研究發現冷療可減少術后止痛藥的使用。本研究結果未證實冷療可減少止痛藥的使用，因為所有患者根管治療后均未使用止痛藥或抗炎藥。

近期一項離體牙研究探討了冷療在根管治療中的應用[11]。Vera等[11]發現使用2.5°C 冷鹽水沖洗根管5min可減少牙根外表面溫度，他們提出了根管內冷療的方案，為本研究提供了框架。我們采用同樣的方案，使用2.5°C冷鹽水作為冷凍劑使用5 min。Vera等[11]也使用了一種負壓沖洗系統EndoVac以消除氣鎖效應，確保沖洗液持續輸送至根尖。有研究表明，使用EndoVac也可以通過減少沖洗液超出根尖以降低根尖周炎癥反應。本研究中使用31G側方開口沖洗針頭，沖洗時短于工作長度2 mm。因此，為了更安全的沖洗根管，我們按照以往研究的推薦，沖洗針頭距離根尖不短于2 mm。本研究中，與對照組相比，使用冷療可顯著減少根管治療術后疼痛，即便使用的是常規側方開口針頭。

綜上所述，冷療可減少活髓牙一次性根管治療術后疼痛。基于以上結果，我們認為冷療是一種簡單、性價比高、 無副作用的一次性根管治療術后疼痛控制方法。后續研究將探討冷療在其他牙髓根尖周疾病中的應用。尋找根管內冷療的炎癥標記物將有助于闡明其作用機制。