輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石的療效和安全性研究

江 鋒，吳鵬飛

上海市浦東新區光明中醫院泌尿外科(上海201300)

主題詞 腎結石 碎石術 @輸尿管軟鏡碎石術 @經皮腎鏡取石術

腎結石發病率約占泌尿系統結石35%～70%，其中腎下盞結石約占腎結石40%～55%，結石位置較高、盞頸大小和夾角、結石大小和形狀以及患者腎功能等是影響結石治療和排出的重要因素[1-2]。目前臨床中有輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscopy，URS)、經皮腎鏡取石術(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、開放或腹腔鏡術治療泌尿系統結石。一般認為，ESWL對于直徑<1 cm的上尿路結石可作為首選[3]，直徑1～2 cm腎結石可選擇URS或PCNL，直徑≥2 cm、位置欠佳的腎結石首選PCNL[4]。ESWL具有無創、無需麻醉、操作簡單、可重復性等優點，上尿路結石總體清除率約50%～85%，約8%～50%患者需多次治療或聯合其他碎石方式，臨床效果與結石大小、碎石效率、結石部位、成分、數量以及患者基礎條件如肥胖等有關[5]。URS經人體自然腔道如尿道、膀胱和輸尿管，直視下進行的微創術式，無手術切口、創傷小、療效明確、并發癥少，在臨床中應用逐漸增多[6]。PCNL在B超引導下準確到達結石部位，減少穿刺并發癥，不受碎石方式和結石位置限制，總體結石清除率高于URS[7]。本研究總結我中心應用上述三種微創術式治療腎結石的臨床效果，為合理選擇治療方案提供參考依據。

對象與方法

1 研究對象 連續選擇2016年1月至2017年1月入我院首次診斷單純腎結石患者共96例，經尿路平片、超聲或CT等檢查確診，伴隨相應臨床癥狀，有手術治療指征。排除合并腎盂結石、輸尿管結石、腎積水、腎功能減退、孤立腎、高血壓或糖尿病腎損害、腎盂輸尿管連接部狹窄等。該研究取得患者知情同意權。根據不同治療方式分為URS組34例，PCNL組40例和ESWL組22例，其中URS組男性20例，女性14例，平均年齡(42.5±10.6)歲，平均結石直徑(1.5±0.6)cm，平均個數(1.2±0.4)個，鹿角形結石5例；PCNL組男性27例，女性13例，平均年齡(44.6±12.3)歲，平均結石直徑(1.7±0.9)cm，平均個數(1.1±0.3)個，鹿角形結石8例；ESWL組男性13例，女性9例，平均年齡(43.7±14.5)歲，平均結石直徑(1.3±0.5)cm，平均個數(1.2±0.5)個，鹿角形結石3例。三組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。

2 研究方法 所有患者由同一手術和護理團隊完成，URS主要手術流程：硬膜外麻醉，截石位，先用Wolf型F8/9.8輸尿管硬鏡成功插入輸尿管腔，擴張輸尿管，置入軟鏡鞘和軟鏡至腎盂，確定結石位置，應用230μm鈥激光光纖(美國科以人公司Versa Pulse Select，1.2 J功率，8～10 Hz)碎石，多發性結石逐一粉碎。小于2 mm的結石碎片可經變換體位自然排石，大于2 mm使用套石籃取石。常規留置4.8F雙J管，4周后取出。PCNL主要手術流程：截石位逆行插入輸尿管支架管，然后改為健側臥位，超聲引導下建立經皮腎通道，置入16F或18F剝皮鞘，經超聲吸引或氣壓彈道碎石。腎盂或腎盞處留置14F腎造瘺管。ESWL主要手術流程：采用Dornier IV型體外沖擊波碎石機，適量鹽酸哌替啶鎮痛，采取仰臥位X線定位跟蹤，沖擊次數2000～4000次，電壓11～18Kv，總治療次數不超過3次，每次間隔時間不少于2周。

3 觀察指標 比較組間患者平均手術時間、術中出血量和手術成功率，術后1個月和3個月的結石清除率以及圍術期并發癥發生率。以無結石或殘余結石小于4 mm為碎石成功。

4 統計學方法 以SPSS 20.0統計學軟件分析，多組間計量資料比較采用單因素ANOVA分析，計數資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 三組間患者平均手術時間、術中出血量和手術成功率比較 見表1。URS組平均手術時間明顯短于其他兩組(P<0.05)，三組術中出血量比較無差異(P>0.05)。URS組共3例因腎盂腎下盞夾角過小和結石直徑過大無法完成，改行PCNL；PCNL組共2例因穿刺不成功改行開放手術；ESWL組共7例因反復碎石效果不佳或并發癥加重行URS術，URS組和PCNL組手術成功率高于ESWL組(P<0.05)。

表1 三組間患者平均手術時間、術中出血量和手術成功率比較

2 三組間患者術后1個月和3個月結石清除率比較 見表2。URS組和PCNL組術后1個月和3個月結石清除率明顯高于ESWL組(P<0.05)。

表2 三組間患者術后1個月和3個月結石清除率比較 [例(%)]

3 三組間患者圍術期并發癥發生率比較 見表3。URS組和ESWL組圍術期并發癥發生率明顯少于PCNL組(P<0.05)。

表3 三組間患者圍術期并發癥發生率的比較[例(%)]

討 論

研究指出[8]，URS治療腎結石的總體清除率約60%～80%，影響因素有腎盂腎下盞夾角、腎盞頸直徑以及結石大小、形狀等，手術時間延長，術后結石排盡時間也較長。因此，EUA指南[9]認為URS適應于直徑<1.5 cm腎結石，整體碎石效果接近PCNL，高于ESWL；手術風險低于PCNL，術后恢復更快。該研究得出：URS組手術時間明顯短于其他兩組，三組術中出血量比較無差異，URS組和PCNL組手術成功率高于ESWL組。URS經泌尿系自然腔道置入，減少了超聲反復定位、經皮穿刺建立腎鏡通道及腎造瘺引流等操作步驟；在軟鏡直視下結石放大，視野清晰，通過調整軟鏡角度最大程度碎石[10]。URS組和PCNL組術后1個月和3個月結石清除率明顯高于ESWL組，URS組和ESWL組圍術期并發癥發生率明顯少于PCNL組。提示URS和PCNL治療腎結石有較好的應用安全性和有效性。

經驗總結：URS治療腎結石可導致腎盂內壓力增加，感染易導致膿毒血癥；腎盂腎下盞夾角小于30°可嚴重影響手術操作，但也有夾角大于90°時，輸尿管軟鏡末端仍不能自由轉向而影響碎石效果。研究發現[11]，腎下盞腎盂夾角≤90°，腎下盞漏斗部長度≥3 cm，盞頸寬度<4 mm結石碎石后不易排出體外，輸尿管軟鏡下采用取石網籃兜住結石推入腎上盞或腎盂，再行鈥激光碎石，利用高頻低能量有利于粉碎結石和排石，盡量從結石邊緣開始碎石，減少大塊碎石。PCNL主要并發癥有發熱、出血、尿路感染、腎盂穿孔、尿瘺、周圍臟器損傷等，70%～90%為Clavien I～II級并發癥，癥狀較輕，預后較好[12]。術前CT三維重建，逆行腎盂造影，設計較理想的穿刺通道，術中建立“人工腎積水”，B超顯示結石位置、數量、腎盞有無擴張等情況[13]。對于腎中盞和腎下盞夾角>90°，可考慮腎中盞入路，結石進入輸尿管上段容易處理；夾角<90°時可選擇腎下盞通道直接抵達結石，有效避免鏡體大幅度擺動導致腎實質撕裂出血[14-15]。實時B超定位可準確提供穿刺通道的三維立體圖像，清晰反映腎臟集合系統與結石解剖關系，測量穿刺點到目標腎盞的角度和距離，動態觀察穿刺過程，避免多次穿刺及相鄰組織器官如肺、胸膜、肝、脾、腸管等和和較大腎臟血管、神經損傷，有效提高穿刺造瘺的準確性和成功率，減少并發癥[16]。

此外，隨著機器人輔助操作輸尿管軟鏡碎石及可拆卸輸尿管軟鏡技術的不斷發展，URS碎石成功率逐漸提高，碎石難度適應證逐漸拓寬。研究認為[17]，直徑>2 cm，尤其是鹿角形結石，PCNL結石清除率高于URS，但是穿刺困難、凝血功能異常、腎功能不全患者，無論結石大小均是輸尿管軟鏡的適應證。該研究不足是未對結石直徑大小進行分層分析，樣本量較少，還需要進一步研究進行驗證。