ERCP治療急性膽源性胰腺炎療效及其術后并發癥的影響因素分析

沈 鳳，王保健，顧文芬

四川省攀鋼集團總醫院(攀枝花 617023)

主題詞 胰腺炎/治療 胰膽管造影術， 內窺鏡逆行/方法 并發癥 影響因素

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床常見急腹癥，其病情發展變化快，且多伴有并發癥，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。研究認為急性膽源性胰腺炎治療的關鍵在于對梗阻進行盡早解除，從而緩解膽道壓力，并將胰液和膽汁充分引流[3]。內鏡逆行胰腺膽管造影(ERCP)在診斷和治療急性膽源性胰腺炎起到重要作用[4-5]。但有資料表明，患者術后并發癥的發生仍會對預后效果產生較大影響[6]。鑒于此，為探究ERCP介入下EST及ENBD治療對急性膽源性胰腺炎的治療效果以及影響術后并發癥發生的相關因素，本次選取了80例急性膽源性胰腺炎患者進行了保守治療和ERCP介入下治療的分組研究試驗，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機雙盲選法將本院2015年5月至2017年5月收治的80例急性膽源性胰腺炎患者。按隨機數字表法分為內鏡組和觀察組， 各40例。其中ERCP組男性23例，女性17例，年齡25～69歲，平均(47.7±5.6)歲；對照組男性25例，女性15例，年齡27～78歲，平均(48.6±6.2)歲。兩組間一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意，且簽署知情同意書。觀察組40例患者在入院后建立病歷檔案，詳細統計患者年齡、性別、急性膽源性胰腺炎病史、合并癥、有無球囊擴張使用、有無使用生長抑制素、有無術中導絲多次進入胰管等情況，并對影響術后并發癥發生的相關因素進行多元線性回歸分析。納入標準：納入病例均符合中華醫學會外科學分會胰腺學組急性膽源性胰腺炎診斷標準[7]；臨床上符合以下3項特征中的2項即可診斷，①與ABP相符合的腹痛;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;③腹部影像學檢查符合ABP影像學改變。Ranson評分小于3分；APACHE評分小于8分；無ERCP手術禁忌證。排除標準：妊娠期、哺乳期患者；嚴重肝功能障礙者；嚴重心血管疾病者；惡性腫瘤者。

2 研究方法 對照組：行內科保守治療，具體為患者入院后嚴密觀察其生命體征變化；禁食禁水，滴注營養液，以便減輕胃腸壓力；給予抗生素治療，以防發生感染；吸氧；調節水電解質酸堿水平；給予生長抑制素，抑制胰酶活性和胰腺分泌；給予鎮痛藥物緩解患者疼痛。ERCP組：具體為患者ERCP組于入院 24～48 h內接受經 ERCP 檢查明確膽總管梗阻部位、結石大小、嵌頓程度等病灶情況制定相應手術方案。行 ERCP 及 EST 治療，常規術前簽署知情同意書，術前1 h予以靜脈滴注抗生素，進行碘過敏試驗;術前常規給予鎮靜劑及解痙劑，后根據患者具體情況制定相應手術方案。經 ERCP 檢查明確膽總管結石后行標準乳頭括約肌切開， 采用取石網籃、球囊取石， 對于結石較大， 但切口又不宜過大者， 采用碎石籃碎石后取石， 盡可能一次性取完結石。 對結石1 次未取凈、乳頭水腫明顯、膽總管下段狹窄、身體較差不能耐受取石者則在術后予以放置鼻膽管引流。術后對患者進行嚴密觀察，并在完全康復前持續給予全身積極治療。

3 評價指標 對兩組患者淀粉酶恢復時間、腹痛緩解時間、住院天數等治療效果進行比較分析；對兩組患者大出血、感染、穿孔等并發癥情況進行比較分析；并對影響術后并發癥發生的相關因素進行多元線性回歸分析。

結 果

1 兩組患者治療效果比較 見表1。經治療，在淀粉酶恢復時間、癥狀緩解時間、住院天數等3個療效指標上觀察組用時均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療效果比較

2 兩組患者并發癥發生率比較 見表2。觀察組共出現5例并發癥，并發癥發生率為12.82%，對照組共出現15例并發癥，并發癥發生率為38.46%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者并發癥發生率比較 [例(%)]

3 術后并發癥發生危險因素Logistic回歸分析 見表3。以急性膽源性胰腺炎術后是否發生并發癥為因變量，以球囊擴張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導絲多次進入胰管等有統計學差異的變量為自變量進行多元Logistic 回歸分析，結果提示，球囊擴張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導絲多次進入胰管為影響術后并發癥發生7項相關因素。

表3 術后并發癥發生危險因素的Logistic回歸分析

注：β(Partial regression coefficient)為偏回歸系數；S.E(Standard Error)為標準誤；df(degree of freedom)為自由度；Sig (significance)為顯著性； ExP(β) [exPonent function (Partial regression coefficient)]；CI(confidence interval)為置信區間。

討 論

急性膽源性胰腺炎是內科常見急癥，占急性胰腺炎總數的50% 以上。特點是發病急、并發癥多、病死率高。急性膽源性胰腺炎病程按其進展與治療可分為急性炎癥反應期、全身感染期、殘余感染期三個階段。其中膽系結石阻塞而導致的膽道內壓力增大、胰液及膽汁排除受阻是引發急性膽源性胰腺炎的主要原因[8]。以往臨床對于該疾病主要采用內科保守治療和傳統開腹手術治療，但由于該疾病患者病情通常危機且胰膽管結構復雜，傳統治療方式均存在一定的局限性，往往治療效果差強人意[9-10]。有文獻報道顯示，進行外科手術治療的患者普遍在術后會出現大出血、感染、穿孔等并發癥，對手術治療效果及術后康復治療造成了嚴重的不利影響[11]。究其原因在于傳統開腹手術的手術創面較大且手術視野不清晰，易導致術中不能有效掌握病灶情況、患者術后易發生感染[12]。然而隨著內鏡技術的不斷發展，ERCP這種內鏡結合放射技術的先進方法也隨之取得了較大的進步，解決了傳統手術視野受限的問題，提高了手術操作的精準度，又能在不開腹的情況下對患者進行手術，減小了手術創面，且縮短了手術時間，因此極大了彌補了傳統開腹手術的不足[13-14]。在臨床上對急性胰腺炎的診斷中常將ERCP的檢查結果作為參考依據，在對結石的尋找以及判斷副胰管是否開放中具有重要價值[15]。同時ERCP治療因其具有緩解膽道梗阻、引流膽汁以及消除胰管內膽汁反流的重要作用，從而有利于消退胰腺炎癥；而治療和防止急性膽源性胰腺炎病情惡化的關鍵是將膽道梗阻盡早解除、恢復膽胰管引流暢通。另有資料顯示，急性膽源性胰腺炎的病情程度與梗阻持續時間具有正相關，即梗阻持續時間越長患者病情越嚴重，同時在24 h內解除梗阻，胰腺病變具有可逆性，若超過48 h則會導致胰腺出血和壞死等病情加重情況，且患者預后效果較差；所以應在患者發病的24～48 h內進行介入治療，盡早消除梗阻[16-17]。在本次試驗中，使用ERCP治療的觀察組患者無論是在淀粉酶恢復時間、癥狀緩解時間、住院天數等療效指標上，還是并發癥發生率上均顯著優于使用保守治療的對照組患者，且組間差異有統計學意義(P<0.05)；多元線性回歸分析顯示，球囊擴張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導絲多次進入胰管為影響術后并發癥發生相關因素。

綜上，相較于保守治療，急性膽源性胰腺炎患者實行ERCP介入治療效果良好，有利于盡早緩解患者臨床癥狀、縮短淀粉酶恢復時間以及住院時間，且降低了術后并發癥發生率，同時球囊擴張、合并癥、急性膽源性胰腺炎病史、導絲多次進入胰管等均會在一定程度上影響術后并發癥的發生。