經電子支氣管鏡刷檢聯合支氣管肺泡灌洗對痰菌陰性肺結核患者診斷的意義

夏永富 努爾阿米娜·米吉提 白欣煜

摘要 目的：探討支氣管鏡刷檢聯合肺泡灌洗液對痰茵陰性肺結核患者的診斷意義。方法：收治痰茵陰性肺結核患者132例，在正規治療前行電子支氣管鏡檢查，行刷檢、肺泡灌洗、刷檢聯合肺泡灌洗3種方法，了解不同方法對痰茵陰性肺結核診斷的陽性率。結果：刷檢涂片病例中，陽性率21.2%；肺泡灌洗病例中，陽性率43.2%；刷檢聯合肺泡灌洗陽性率53.8%。結論：對痰涂片抗酸桿菌陰性肺結核，經電子支氣管鏡刷檢聯合支氣管肺泡灌洗可提高該類患者的陽性診斷率。

關鍵詞 電子支氣管鏡；肺結核；痰茵陰性；刷檢；肺泡灌洗

喀什地區因為人文、環境等原因，一直是肺結核的高發地區。早發現、早診斷是控制肺結核的關鍵。文獻報道痰菌陰性肺結核約占肺結核總數的70%，由于許多痰菌陰性肺結核患者缺乏特征性臨床表現，易誤診、漏診。若該類患者不能得到及時診治，近60%可轉為痰菌陽性肺結核，加重肺結核的傳播。2017年3-11月喀什地區結核病防治所收治132例痰菌陰性肺結核患者，在正規治療前進行支氣管鏡檢查，探討電子支氣管鏡刷檢聯合肺泡灌洗對痰菌陰性肺結核患者的診斷意義。

資料與方法

2017年3-10月選擇喀什地區結核病防治所住院患者132例，男83例，女49例；年齡12 - 74歲，平均42.5歲，<15歲3例，15 - 30歲69例，30 - 50歲43例，50 - 70歲15例，>70歲2例。132例均為住院患者。伴有慢性阻塞性肺疾病5例，因全民健康查體時胸片檢查發現肺部有異常陰影，經相關實驗室檢查不能明確診斷而行電子支氣管鏡檢查，其中62例經3次痰涂片查抗酸桿菌均陰性；25例因痰少而行霧化誘導排痰，3次痰涂片查抗酸桿菌均陰性；45例無痰而未行痰菌檢查。

臨床表現：本組132例中，表現咳嗽116例，咳痰87例，15例伴有咯血，多為痰中帶血，刺激性咳嗽29例，乏力56例，食欲缺乏75例，盜汗28例，胸痛18例，發熱11例，活動性氣短9例。查體有陽性體征58例中局部呼吸音減低42例，濕性噦音39例，局限性干性噦音19例。

影像及實驗室檢查：X線胸片表現為斑片狀密度增高影、索條影、鈣化及空洞的89例，彌漫性栗粒狀陰影6例，軟組織腫塊陰影10例，肺不張15例，無明顯異常12例。38例血沉>正常值上限，42例血清抗結核抗體陽性。132例均行PPD試驗，采用5 U純化蛋白質衍生物皮內試驗，其中陰性31例，弱陽性24例，陽性69例，強陽性8例。

痰菌陰性肺結核的診斷標準：①典型結核癥狀及X線表現；②抗結核治療有效；③臨床排除其他非結核疾病；④PPD（5 IU）強陽性、血清抗結核一抗體陽性；⑤痰結核菌PCR和探針檢測陽性；⑥肺外組織病理證實結核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病檢證實結核病變。具備①～⑥中3項或⑦、⑧中1項即可確診為痰菌陰性肺結核。

檢查方法：使用電子支氣管鏡（OLYMPUS/CV-260SL）及配套附件，5%利多卡因霧化吸人麻醉，按操作規程進行操作。132例患者病變部位用防污染保護性毛刷刷檢3次并涂片送檢，行結核菌檢查，132例患者在病變部位給予注入0.9%生理鹽水20 - 30 mL行支氣管肺泡灌洗，回收灌洗液后給予離心，沉渣涂片查找結核菌。

統計學方法：使用SPSS 11.5分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用x2檢驗；P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

本組132例患者經電子支氣管鏡刷檢陽性率21.2%，經電子支氣管鏡肺泡灌洗液陽性率43.2%，高于刷檢陽性率（x2=14.59，P<0.01）；刷檢聯合肺泡灌洗液陽性率52.1%，高于刷檢陽性率（x2=29.88，P< 0.01），高于肺泡灌洗陽性率（x2=2.97，P=0.085），提示經電子支氣管鏡刷檢聯合肺泡灌洗液可顯著提高痰菌陰性肺結核的陽性率，見表1。

討論

結核病是一種嚴重危害人民身體健康的慢性傳染病。目前全球大約有20億人被感染，每年新出現結核病患者800萬- 1000萬，每年因結核病死亡人數200萬- 300萬。WHO報告顯示中國為結核高發區，喀什地區因為人文、環境等原因，一直是肺結核的高發地區。早發現、早診斷是控制肺結核的關鍵。對肺結核及時、準確的診斷和徹底治愈患者，不僅可恢復患者的健康，而且是消除傳染源、控制結核病流行的最重要措施。痰菌陰性肺結核在我國達260萬之眾，占全部肺結核的40%-60%%。痰菌陰性肺結核并非真正意義上的結核菌陰性。痰菌陰性肺結核患者若不能得到及時診治，6年之內近60%患者可轉為痰菌陽性肺結核，繼而會出現更多的新的傳染源。因此完善和加強喀什地區痰菌性陰肺結核的診治，將對本地區結核病的控制帶來深遠的影響。由于喀什地區屬于邊遠貧困落后地區，臨床醫師對痰菌陰性肺結核認識不足，且受檢查手段的限制，也容易漏診、誤診。有報道臨床誤診率達51.16%，常被誤診為肺炎、肺癌、咳嗽變異型哮喘等肺部疾患，而電子支氣管鏡檢查是痰菌陰性肺結核確診的主要手段，不僅可以直接觀察支氣管黏膜的改變，而且可以通過活檢、刷檢、肺泡灌洗等檢查手段，獲得病理學和細菌學的診斷依據。

本組132例患者經電子支氣管鏡刷檢陽性率21.2%，與國內發表的文獻基本一致，說明我們的操作手法及我院檢驗科的涂片抗酸染色的檢查技術相對較成熟，考慮這與痰涂片抗酸染色的檢查方法相似，此方法在我院已達到國內水平，值得繼續完善和應用。

本組結果的可能原因：支氣管鏡檢查對支氣管、肺泡的機械性刺激；毛刷刷檢之后沖洗可起到疏通引流支氣管；生理鹽水于病變部位注入遠端氣道及肺實質中，接觸病灶的范圍廣，生理鹽水對支氣管的輕度刺激作用可誘發部分患者出現不同程度的咳嗽，有利于深部結核桿菌排出，獲得結核分枝桿菌的機會增多。但我們的陽性率仍低于國內文獻報道，考慮為操作過程中，部分患者配合不太理想，導致支氣管肺泡灌洗液回吸收率低；喀什地區結核病防治所處于邊遠貧困落后地區，醫技人員對肺泡灌洗液離心、沉渣涂片等操作流程不規范。以后要加強這方面的再學習。

本研究表明，經電子支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗是確診痰菌陰性肺結核的一種非常安全、快捷而且敏感的診斷技術，應作為每個痰菌陰性肺結核患者的常規檢查手段，值得在本地區推廣。