徒手旋轉持續性枕后位和枕橫位的臨床應用

左利平 肖玉鳳

摘要 目的：探討徒手旋轉持續性枕后位和枕橫位的臨床應用效果。方法：收治持續性枕后位和枕橫位患者52例，均采用徒手旋轉治療，觀察應用效果。結果：徒手旋轉成功40例（76.9%）。結論：徒手旋轉持續性枕后位和枕橫位的臨床應用效果較好。

關鍵詞 持續性枕后位；持續性枕橫位；徒手旋轉

持續性枕后位指經充分試產，胎頭至中骨盆及盆底時仍不能自然旋轉至枕前位，而持續于枕后位狀態。陰道檢查是確診枕后位的重要方式。持續性枕橫位又稱胎頭低橫位。持續性枕后位及枕橫位在胎頭位置異常中發病率最高，處理不當危及母嬰安全。2015年1月-2017年11月對52例持續性枕橫位及枕后位孕婦施行了手法旋轉，現報告如下。資料與方法

2015年1月-2017年11月收治分娩中進入活躍期后仍阻滯在骨盆不同平面的枕后位或枕橫位患者52例，初產婦26例，經產婦26例。在徒手旋轉前，首先需全面了解產婦的身體狀況，然后給予適當的對癥處理，如改變體位、調整產力等，如果此時產程仍阻滯，胎頭不能旋轉為枕前位。旋轉前宮口擴張4-5 cm以上，先露在-1.0 -+2.5。胎位為持續性枕橫位30例，持續性枕后位22例。

手轉胎頭指征：所有孕婦狀況良好，無妊娠高血壓，無前置胎盤，無胎盤早剝等，胎膜已破，無明顯骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，宮口擴張4 -5cm左右出現延緩或停滯，經陰道檢查發現胎頭位置異常，經加強宮縮也無法自然轉位。胎兒情況良好，無重度胎兒宮內窘迫，無顱骨重疊及明顯產瘤。

方法：①常規消毒外陰及陰道，于宮縮間隙，右手拇指與四指自然分開，握胎頭。ROT做順時針旋轉45。為ROA位，LOT做逆時針旋轉45°為LOA位，ROP做順時針旋轉90°為LOA位，LOP作逆時針旋轉90°為ROA位，待2-3次宮縮后，助產者感兒頭有下降并不再回轉時將手抽出。②旋轉胎頭的同時助手于孕婦腹部向胎兒肢體方向推送兒背至脊前方位。③如手推送兒背仍不能轉成枕前位，囑孕婦采取左側臥位或右側臥位，讓其自然旋轉。④因持續性枕后位及枕橫位產婦在宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫，合并宮頸水腫者，封閉宮頸。⑤旋轉閑難時可上推胎頭使先露，退至坐骨棘水平。少數胎頭未銜接，先露于棘上1cm以上或需上托胎頭旋轉時，應暫時抬高臀部以防臍帶脫垂。必要時助手協助于恥骨聯合上推兒肩。⑥宮縮乏力往往是胎位異常的后果。

成功標準：經過徒手旋轉后，胎兒的體位成為枕前位，并成功經陰道分娩。

結果

本研究中52例產婦經徒手旋轉后的效果觀察，見表1。

本研究結果表明，經過徒手旋轉后，胎兒體位成功至枕前位并經陰道分娩40例（76.g%），40例陰道分娩產婦中，通過自然分娩28例，通過陰道助產12例（子宮收縮乏力3例，胎兒宮內窘迫5例，第二產程延長3例，臨界骨盆1例，巨大兒1例）。經過徒手旋轉后，未能成功轉至枕前位行陰道分娩12例（23.1%），以枕橫位行助產術分娩3例，以枕后位行助產術分娩2例，剖宮產7例（12例中宮縮乏力5例，復合先露2例，臍繞頸3周1例，胎兒宮內窘迫2例，巨大兒2例）。

本研究中所有產婦均未發生嚴重會陰及宮頸裂傷、圍產兒死亡等嚴重不良事件。有7例新生兒發生輕度窒息，8例在進行徒手旋轉時胎心< 100次/mm，經吸氧及對癥處理后，狀況均好轉。

討論

在胎兒分娩過程中，導致頭位難產的主要因素是胎頭位置異常，主要包括持續性枕橫位和枕后位兩種，其發生率較高，對自然分娩產程常產生不利影響。而采用徒手旋轉，能在一定程度上將胎頭盡量轉至枕前位，從而使胎頭以最小徑線通過骨盆，促進胎兒的順利分娩。因此胎頭旋轉成功與否是能否由陰道分娩的關鍵。所以，在臨床中，醫務人員應不斷學習和鍛煉，提高處理陰道分娩的能力，從而保證產婦的順利分娩，保證產婦和胎兒的安全。

施術者必須認真做好術前準備：臨產后潛伏期內要維持較正規的宮縮以促宮頸擴張和胎頭下降。若出現宮縮乏力和不協調宮縮，可給予鎮靜劑讓產婦充分休息以調整宮縮。活躍期異常在整個產程中占重要地位，常致活躍晚期及第二產程延長，絕大多數難產在此期內表現。適時給予催產素催產加強產力，內診明確枕位，人工破膜促胎頭下降并觀察羊水性狀，人工擴張和宮頸封閉都是為陰道分娩創造條件。臨產前后應按頭盆評分法初步估計頭盆關系及胎兒大小。對巨大兒進行徒手旋轉胎頭應采取謹慎態度。本組資料中3例巨大兒，1例經產婦旋轉成功自娩，2例初產婦失敗。

徒手旋轉胎頭時機：在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數能向前轉135°或90°，轉成枕前位而自然分娩。為除外這種情況，本文選擇進入活躍期經處理仍為枕后位及枕橫位為旋轉兒頭時機，胎頭內旋轉動作是伴隨胎頭下降來完成的。我們認為只要宮口擴張至>4cm，胎頭在棘上1 cm以下，即可進行。官口擴張<4 cm，宮口開的不大，給操作帶來一定閑難，可密切觀察產程進展。如等宮口開全，胎頭過低，往往造成胎頭緊嵌于陰道內或形成產瘤，不利于內旋。掌握良好的時機可縮短產程，減少胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的發生率。本組中有16例一經旋轉為枕前位，宮口迅速開全，胎兒迅速娩出。

操作期間應密切觀察胎心變化。一過性胎心改變與胎頭受壓致迷走神經興奮有關，可吸氧糾正。如效果欠佳，還應考慮臍帶因素，可暫停操作，如胎兒宮內窘迫，短時間不能結束分娩，應權衡利弊選擇合適的方式分娩。本組中有5例胎兒宮內窘迫經旋轉胎頭陰道助產短時間結束分娩，另外2例囚產程進展不理想，及時行剖宮產術。

本組資料表明，糾正胎頭位置異常是預防難產的最主要的措施，可降低難產發生率。

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