后路骨水泥強化椎弓根釘固定術治療伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折

許漢權 李彩華

廣州中醫藥大學順德醫院（廣東佛山528300）

胸腰段為T10?L2的脊椎，是胸椎與腰椎、相對固定靜止與活動區域的轉折點，也是胸椎后突與腰椎前突的兩個曲度的銜接點，同時關節突關節面在此處由冠狀面移行為矢狀面，從而構成了胸腰段骨折高發的主要因素［1］。胸腰椎骨折的外科治療主要為經椎弓根釘?棒系統的內固定手術，對于伴有骨質疏松癥的胸腰椎骨折的老年患者來說，球囊擴張技術和椎體成形術也是目前較好的治療方案［2?3］，但由于擴張不全或擴張過度、骨水泥外漏、骨水泥使用劑量過大造成毒性和嚴重致敏性等并發癥、胸腰椎爆裂性骨折的患者，其臨床應用受到一定限制［4?5］，而單純使用椎弓根螺釘的固定強度是不夠的，因為術后易發生釘道松動和螺釘拔出脫落，也存在脊髓損傷的風險［6］。因此，后路骨水泥強化椎弓根釘內固定治療伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折的新技術逐漸得到業內的認可［7］，此方法將大大提高伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折的臨床療效，本組31例的術后評估與分析作一總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男16例、女15例；年齡65～79歲、平均（70.5±1.4）歲；傷后入院手術時間5～10 d，平均（7.4± 0.8）d；骨折節段分布：T10?L2；胸背部疼痛合并下肢放射痛、麻木患者18例，單獨頑固性胸背部痛患者13例。常規術前行腰椎X線、CT、MRI、骨密度檢測。骨密度T值-4.7～-2.6 SD，平均（-3.8±0.3）SD。術前胸背部VAS評分（6.96±0.73）分，腿痛VAS評分（7.04±0.58）分，ODI指數（82.71±8.22）%。JOA評分（日本骨科學會Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）（0～29分）：＜10分（差），10～15分（中度），16～24分（良），25～29分（優），評分低于術前為無效。神經功能改善率：神經功能改善率（%）=（隨訪時JOA?術前JOA）/（17?術前JOA）×100%。病例入選標準：胸腰椎骨折嚴重性TLISS評分均≥5分；胸腰段不穩定性診斷（評分＞5分入選）：前部結構破壞或失去功能2分，脊柱后柱破壞或失去功能2分，肋椎關節破壞1分，矢狀面移位＞2.5 mm 2分，矢狀面相對成角＞5°2分，脊髓損傷2分，預期危險載荷1分。本組31例，新鮮的胸腰椎骨折（均為10 d內），椎體前緣高度壓縮＜50%；壓縮椎體后突成角＜30°；椎管內占位T12以上＜35%，L1＜45%，L2以下＜55%；存在關節突交鎖或脫位者；多節段骨折。均采用后方入路，釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定系統。病例排除標準：無骨質疏松；病理性骨折；嚴重心腦血管等專科疾病患者。

1.2 手術方法 術中患者采用俯臥位、氣管插管全麻，常規消毒鋪單，行后正中縱形切口，逐層顯露固定節段的椎板及關節突關節，定位關節突人字嵴頂點，開路、放置導針，C型臂X線機透視確定導針位于椎弓根內，攻絲后探查釘道四壁及前方均為骨質，置入注射推桿，將預先調制好的低粘度骨水泥注入，量約2.4 mL，取出推桿后，順序置入全部椎弓根釘，針對伴有神經損傷或神經功能進行性損害者，嚴重的頑固性疼痛，明顯的畸形等患者進行椎管減壓，C型臂X線機二次確認固定、融合牢固準確后，術畢，安返病房。

2 結果

本組住院時間平均（11.2±0.44）d；獲得平均（26±1.2）個月隨訪；術后4～6 h內X線檢查提示無骨水泥外漏。置釘方向良好無松動。術后3個月，胸背部痛VAS評分（3.25±0.33）分、腿痛VAS評分（2.75±0.39）分、ODI指數（31.77±3.51）%。術后胸背部疼痛癥狀明顯改善，差異具有統計學意義（胸背痛 VAS評分：t=25.784，P＜0.001；腿痛VAS評分：t=34.175，P＜0.001；ODI指 數 ：t=31.732，P＜0.001）。31例患者無內固定物松動、斷裂等意外發生（圖1A?D）。本組研究認為：對于骨質疏松胸腰椎骨折的老年患者的術中復位可以不必達到精準的解剖復位，主要解決椎管無壓迫、重建穩定性、簡化手術時間、減少術中出血和并發癥、讓患者安全度過圍手術期，達到治療康復的目的即可。

3 討論

我國伴有骨質疏松的老年胸腰段骨折患者的發病率呈現逐年增多趨勢，外科手術治療是治療骨質疏松癥老年胸腰段骨折的主要方法，傳統的方法是采用經后路椎弓根釘置入螺釘固定、椎管減壓和（或）融合技術，但是隨著伴有骨質疏松的老年患者術后隨訪發現［8］：骨質疏松癥患者的椎體和椎弓根中心內的骨小梁、皮質下骨及外層皮質骨的骨密度是明顯低于正常人群的，單純的采用椎弓根螺釘固定將導致釘道強度下降，疏松的骨質無法與螺釘形成良好的骨?螺釘界面承載負荷，也就無法獲得良好的抗拔能力和牢固固定的效果，螺釘易松動、變形甚至斷裂，對于骨質疏松患者應用椎間融合器可能存在加重臨近階段的退變，造成新的椎體骨折的可能性。甚至造成脊柱的失穩甚至滑脫，嚴重者造成脊髓壓迫或損傷［9］。因此，我們認為選用骨水泥強化椎弓根釘系統治療更為穩妥。研究發現：螺釘松動的臨界骨密度值為（674± 104）mg/cm2，低于該值，螺釘易松動；骨密度＜90 mg/cm2時，椎弓根釘無法滿足足夠的固定強度承載人體負荷，強化椎弓根螺釘的穩定性是必不可少的［10?11］。本組31例患者均采用后路釘道骨水泥強化椎弓根釘內固定術，術中注射的骨水泥的滲透作用，螺釘在釘道內的強化穩定性也隨之建立，使骨折區域在穩定的內固定環境下得以穩定性的重建［12］。術后復查椎弓根釘置釘方向良好、無松動、無骨水泥外漏［13］。術后3個月胸背部痛、腿痛獲得明顯改善。

圖1 后路骨水泥強化椎弓根釘固定術治療伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折Fig.1 Posterior bone cement augmentation pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures in elderly patients with osteoporosis

表1 伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折手術治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

表1 伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折手術治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

術前術后3個月t值P值胸背部VAS 6.96±0.73 3.25±0.33 25.784＜0.01腿痛VAS 7.04±0.58 2.75±0.39 34.175＜0.01 ODI指數82.71±8.22 31.77±3.51 31.732＜0.01

表2 伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折手術治療后的JOA評分與神經功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

表2 伴有骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折手術治療后的JOA評分與神經功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

神經功能改善率（%）術前術后3個月術后6個月t值P值JOA評分（分）7.2±2.9 13.6±1.16 15.7±1.38-6.486＜0.01 63.57±2.17 85.2±1.03-50.137＜0.01

骨水泥具有輕度毒性，可引起機體的一過性低血壓、肺栓塞、遲發性過敏反應、局部產熱等。如果骨水泥注射的位置與劑量過大，滲漏進入椎管可造成神經根及椎管周圍組織的熱損傷、壓迫［14］。而且置釘釘道的方向與深度要嚴格把握，探查釘道四壁均為骨質結構方可注入骨水泥；骨水泥在真空攪拌均勻后至粘稠成團期是注入的最佳時期；傷椎置釘和傷椎骨水泥的注射要謹慎［15］。手術時機的選擇：對于合并骨質疏松癥的老年胸腰椎骨折患者傷后出現明顯的脊髓損傷，很難實現4～6 h內手術，對于伴有明顯的骨折脫位患者，可考慮1周內手術；如果超過2周手術，復位將困難；超過3周以上，屬于難以復位的陳舊性骨折。本組術前平均圍手術時間為（7.4±0.8）d。神經壓迫患者，術中減壓要徹底，但本組此類癥狀患者少見，故減壓不作為本組的常規治療手段；骨質疏松性胸腰椎骨折的原則是重建脊柱生物力學穩定性，盡量恢復損傷的脊髓神經功能，預防并發癥［16］，本組壓縮骨折的患者中，我們給予一定的支撐技術防止壓縮畸形的產生，但是要注意跨越傷椎的橋式固定，如果前柱不能承重，負荷全部通過后柱的固定來實現，很容易產生器械的斷裂，因此，在保證前中柱穩定的基礎上，后柱植骨上下各兩節段固定更為妥當［17］，髂后上棘取自體髂骨松質骨顆粒植骨，取骨創面均用骨蠟封閉止血，嚴密縫合術區切口。