標準通道與微創經皮腎鏡取石術在不同腎盂壓力下治療鹿角形腎結石比較

龍兆麟 黃韜 廖春賢

南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）泌尿外科（廣東佛山 528300）

經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephroli?thotomy，PCNL）是目前治療鹿角形腎結石的首選方式［1］。但是，PCNL術中灌注可引起腎集合系統壓力失衡，這是導致發熱、膿毒血癥或感染性休克的重要原因［2-3］。微創經皮腎取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL），具有穿刺通道小，術后并發癥較低等優點，但可導致腎盂高壓、術后發熱感染甚至感染性休克的概率較高［4-5］。

持續的腎盂灌注，使得腎盂內壓升高易導致術后發熱或者感染性休克等，因此持續的同步監測腎盂內壓對于減少術后并發癥至關重要。但是目前研究多集中在標準通道與微通道PCNL術治療鹿角形腎結石的療效對比方面，而對于術中腎盂壓力監測的研究較少［6-8］。為此筆者對我院2015年1月至2017年10月收治的185例鹿角形腎結石患者分別采用以20F、22F為代表的標準通道和以16F、18F為代表的微通道行PCNL，比較兩種通道在不同腎盂壓力下治療鹿角形腎結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2015年1月至2017年10月在我院確診的鹿角形腎結石患者185例。

入組標準：（1）單側鹿角形結石；（2）完全或部分鹿角狀腎結石；（3）無腎積水或合并輕度腎積水；（4）術前使用敏感抗生素治療至尿培養陰性［9］。排除標準：（1）先天性腎臟畸形；（2）心肺功能不全而無法耐受手術者；（3）嚴重凝血功能障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

納入自2015年1月至2017年10月確診的鹿角形腎結石患者185例，其中男81例，女104例，平均年齡（57.6±10.3）歲，術前常規檢查血生化、肝腎功能、尿細菌培養等明確結石大小、位置及是否存在泌尿系感染。將患者隨機分為16F、18F、20F、22F通道組，并且依據術中腎盂內壓力≥30 mmHg，持續時間超過 10 min［10-11］，將上述通道組再次分為低壓組與高壓組（表1）。所有PCNL術均由同一組醫師完成。

表1 185例鹿角形腎結石患者基線資料Tab.1 Baseline data of 185 cases of staghorn calculi

1.2 手術方法 所有患者均先在氣管插管全麻后，常規仰臥截石位下經輸尿管鏡逆行插入剪去頭端的5F輸尿管導管至腎盂，留置導尿管后改俯臥位，然后在C臂X線或B超定位下穿刺，通過隨機分組，分別采用16F、18F、20F、22F 作為手術通道，置入8/9.8F輸尿管鏡行經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術。將艾貝爾壓力傳感器同輸尿管末端相連接，然后排除管道內氣體，并將換能器同腎臟平面持平使得初始壓力調零，將換能器連接Philips MP20型監護儀血壓測量通道。測壓系統每秒鐘采集一次數據，數據實時計入數據庫。

1.3 觀察指標 （1）療效方面：比較8組的碎石時間、手術出血量、結石清除率。（2）安全性方面：比較不同組別的出現發熱、感染性休克、腎周積液的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比 （1）手術時間：首先進行比較不同通道之間的比較，16F及18F通道高壓、低壓組的手術時間均長于20F、22F通道高壓、低壓組（P＜0.05），接著進行每個通道的高壓、低壓組之間的比較，結果表明高、低壓組在手術時間方面，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；（2）出血量：在每個通道中，低壓組的出血量均低于高壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05），并且16F及18F通道低壓組的出血量高于20F、22F低壓組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；（3）結石清除率：16F及18F通道高壓、低壓組的結石清除率低于20F、22F通道高壓、低壓組，而在高壓、低壓組之間的比較，則表明低壓組的結石清除率大于高壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發癥指標對比 術后并發癥方面，如表3所示，在每個通道組中，高壓組并發癥的發生率明顯高于低壓組（P＜0.05），其中22F高壓組并發癥發生率在8組中最高。見表3。

3 討論

鹿角形腎結石因具有結石復雜、取石困難和術后易復發的特征，是目前治療泌尿系結石的難點。隨著微創技術的發展，經皮腎鏡碎石取石術已成為治療鹿角形結石的首選手術方式［12］。但是傳統的標準操作通道因通道口徑寬，容易破壞段間或葉間血管，撕裂腎盞頸，從而引起嚴重的出血，導致手術并發癥風險較高［13-14］。而近年逐漸廣泛應用的微創經皮腎取石，具有穿刺通道小，術后并發癥較低等優點，但正是因其通道過小，易造成腎盂高壓、術后發熱感染甚至感染性休克的概率較高［15-16］。為此，我們回顧性分析我院近3年來采用不同通道腎盂壓力條件下治療鹿角形結石的病例，從而分析何種方式既可以提高碎石率，又可降低腎盂壓力，減少術后感染等并發癥。

表2 8組患者的手術指標對比Tab.2 Comparison of the surgical indexes of 8 groups ±s

表2 8組患者的手術指標對比Tab.2 Comparison of the surgical indexes of 8 groups ±s

注：P1，高壓、低壓組碎石時間對比的P值；P2，高壓、低壓組術中出血量對比的P值；P3，高壓、低壓組Ⅰ期結石清除率對比的P值

組別16F低壓組16F高壓組18F低壓組18F高壓組20F低壓組20F高壓組22F低壓組22F高壓組例數23 24 23 20 27 21 25 22碎石時間（s）123.5±12.1 121.6±11.5 110±13.5 108±9.8 79±10.5 77±11.8 64±8.8 61±8.5 P1值P2值P3值0.092＜0.0010.011 0.141＜0.0010.023 0.713＜0.0010.03 0.092術中出血量（mL）52±5.0 71±10.3 63±7.9 82±9.8 72±9.5 112±9.3 75±10.5 119±11.4＜0.001 I期結石清除率［例（%）］18（78）10（42）19（83）10（50）23（85）12（57）23（92）15（68）0.038

表3 8組患者的術后并發癥指標對比Tab.3 Comparison of postoperative complications of 8 groups

研究表明，持續的腎盂灌注，使得腎盂內壓升高打開“返流開關”，含有細菌或內毒素的灌注液從集合系統返流進入靜脈系統，引起術后發熱或者感染性休克，因此持續的精確測量腎盂內壓對于減少術后并發癥至關重要［17-18］。但由于傳統的測壓方式具有不夠靈敏、不精確等缺點，存在較大的誤差［19］。我們從2014年1月開始使用艾貝爾壓力測量傳感器，具有反應靈敏、測量精確等優點，為本研究不同通道在高低腎盂壓力條件下的PCNL療效提供了設備保障。

本研究中，無論高壓組或是低壓組，以20F、22F為代表的標準通道的手術時間均明顯短于以16F、18F為代表的微通道組，筆者認為有以下原因：（1）標準通道視野清晰、寬廣，有利于碎石被超聲吸引系統吸出；（2）微通道中，碎石堵塞輸尿管鏡和鞘之間的縫隙，不利于碎石排出，并且因其視野欠佳等原因也可延長手術時間。

在手術出血量方面，低壓組的出血量均明顯少于高壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05），并且20F、22F通道中的低壓組的術中出血量均少于16F、18F通道的低壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。原因如下：（1）標準通道手術時間較短，減少術中出血時間；（2）20F、22F通道下視野較清，術者易控制碎石范圍，不易損傷腎盂黏膜。

在并發癥方面，高壓組的感染相關并發癥的發生率均高于低壓組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。原因如下：（1）16F、18F微通道因其手術時間長，出現腎盂灌注高壓，使得含有細菌及內毒素的灌注液返流入循環系統，因此術后感染概率較20F、22F組高；（2）20F、22F標準通道組，因其操作通道寬，灌注液引流通暢，結石不易發生堵塞，腎盂壓力較低，減少了術后感染并發癥的危險因素。

本研究中，我們采用艾貝爾壓力測量傳感器，具有反應靈敏、測量精確等優點，實時的監測標準通道及微通道在術中的腎盂壓力，為明確其PCNL療效提供了嶄新的平臺。局限之處在于該壓力傳感器是被動記錄腎盂內壓，無壓力反饋元件，無法根據腎盂內壓的變化反饋性的控制灌注壓，因此目前仍需進一步改進壓力傳感器的操作模式。

綜上所述，在腎盂壓力＜30 mmHg的低壓力條件下，同16F、16F等微通道相比，20F、22F等標準通道治療鹿角形腎結石既可以提高碎石率，又可減少術后感染等并發癥。同時由于腎盂內壓監測技術有利于減少術中灌注壓過高，值得臨床進一步推廣應用。