老年患者腹腔鏡手術后早期肺部并發癥的影響因素

林華賦 程芳 黃敏 王成志

廣東省江門市中心醫院麻醉科（廣東江門529030）

腹腔鏡手術是近年來應用越來越廣泛的一種手術形式，但與傳統手術不同，腹腔鏡手術需CO2氣腹，腹腔壓力較大，使膈肌下移受阻，肺擴張受限，對患者肺功能有一定的影響。老年患者呼吸系統功能減弱、且各系統器官功能衰退，在進行腹腔鏡手術后易出現肺部并發癥。術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是指術后肺部發生臨床異常變化，包括肺不張、胸腔積液、肺部感染、支氣管痙攣、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等多種情況［1］。國內外近年相關研究表明，其發生率為10%～40%不等［2］。相關文獻報道肺不張及術后肺部感染是在PPCs的主要類型［3］。張桂英等［4］研究指出腹腔鏡組患者術后并發癥尤其是肺部感染/肺不張、急性肺栓塞、急性心肌梗死等發生率及死亡率較開腹組高，國外也有學者［5］認為年齡＞75歲，ASA分級≥2級，肺部疾病史，BMI值異常等原因會使術后肺部并發癥發生率升高。本研究擬探討可能導致老年患者腹腔鏡手術后肺部并發癥的相關因素，以期在圍術期采取相應措施減少PPCs的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：我院2014-2016年行腹腔鏡手術的老年患者（＞65歲）。

排除標準：（1）患者有肝腎器質性病變，肝腎功能不全；（2）患者心臟嚴重器質性病變，心功能Ⅲ級及以上；（3）患者手術進行不順利改開腹手術，4患者術中出現大出血（＞1 500 mL）。

本研究最初選擇我院2014-2016年行腹腔鏡手術的老年患者（＞65歲）96例，排除2例肝功能不全，4例術中改變術式改開腹手術，最終入選90例。90例患者ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；其中65～70歲74例，71～88歲18例，平均年齡（68.52±4.04）歲；男56例，女34例；胃腸手術38例，肝膽手術18例，婦科手術13例，泌尿手術21例。根據術后是否發生肺部并發癥（PPCs）分為兩組：發生PPCs組和未發生PPCs組。

本研究經江門市中心醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度，體溫，清醒局麻下行左側橈動脈穿刺測壓，并行動脈血氣分析。所有患者以面罩加壓給氧，并行靜脈誘導，誘導藥物咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，待患者達到麻醉深度，自主呼吸消失后行氣管插管。術中麻醉機設置純氧氣體，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，PEEP 5 cmH2O，麻醉維持以丙泊酚靶控維持，2.5～3.5 μg/mL，順式阿曲庫銨0.15 mg/（kg·h）泵注。術中氣腹壓力維持在12～14 mmHg，術畢前半h停用順式阿曲庫銨，術畢前5 min停用丙泊酚，根據患者要求設置術后鎮痛泵，術畢轉入PACU復蘇，待患者自主呼吸恢復達到拔管標準后拔除氣管導管，后予面罩吸氧，2 L/min，并行動脈血氣分析。術畢4 h后再行動脈血氣分析及床邊肺部超聲，術后24 h行動脈血氣分析和床邊胸片檢查。

1.3 觀察指標 采集記錄可能導致PPCs的相關因素數據，包括性別、年齡、體質指數、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）史、冠心病史、糖尿病史等患者術前資料；手術類型（肝膽手術、胃腸手術、婦科手術、泌尿手術）、手術時間、術中出血量、術中輸液量、手術體位（頭高腳低位、平臥位、頭低腳高位、側臥位）、術中體溫、有無術后鎮痛等術中資料，并分別計算整理。

1.4 PPCs的判定 根據肺部并發癥的定義，患者術后出現肺不張、肺部感染及呼吸功能不全（低氧血癥）是術后肺部并發癥最典型的臨床征象，故本研究中，患者術后出現低氧血癥、肺不張、肺部炎癥三個征象之一，即判斷為出現PPCs。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用±s表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。對單因素分析中P＜0.05的因素納入非條件Logistic回歸分析，通過應用步入法進行多因素分析從而確定獨立危險因素，估計OR值與95%可信區間（CI）。

2 結果

2.1 基本情況 90例老年患者術后發生PPCs者32例，總發生率為35.56%。其中包括：低氧血癥29例、發生率為32.22%；肺不張13例，發生率為14.44%；肺部炎癥7例，發生率為7.78%。58例患者術后未發生PPCs。

2.2 單因素分析 出現PPCs及未出現PPCs的兩組老年患者術前因素，結果顯示：兩組性別、冠心病史、糖尿病史比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、COPD史、BMI比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 老年患者術前因素比較Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

表1 老年患者術前因素比較Tab.1 Comparison of preoperative factors in elderly patients ±s

組別發生PPCs組未發生PPCs組t（χ2）值P值例數32 58性別（男/女）19/13 37/21 0.171 0.679年齡（歲）69.2±5.9 65.4±4.0 3.574 0.001 COPD史（有/無，例）19/13 16/42 8.769 0.003冠心病史（有/無，例）14/18 19/39 1.073 0.300糖尿病史（有/無，例）13/19 18/40 0.840 0.359 BMI（kg/m2）24.9±3.9 22.8±2.4 3.228 0.002

2.3 單因素分析 出現PPCs及未出現PPCs的兩組老年患者術中因素，結果顯示：兩組術后鎮痛比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組手術類型、手術體位、手術時間、體溫、術中失血量、術中補液量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以術后發生PPCs為因變量，將單因素分析有統計學差異的因素（年齡、COPD史、BMI、手術類型、手術體位、手術時間、體溫、術中失血量、術中補液量）作為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示BMI、COPD為老年患者術后肺部并發癥的獨立風險因素（P＜0.05）。見表4。

表2 老年患者術中因素比較Tab.2 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients 例

表3 老年患者術中因素比較Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

表3 老年患者術中因素比較Tab.3 Comparison of the factors in the operation of the elderly patients ±s

組別發生PPCs組未發生PPCs組t/χ2值P值例數32 58體溫（℃）36.3±0.2 36.6±0.2-5.469＜0.001手術時間（min）259.2±132.1 122.9±60.2 6.716＜0.001補液量（mL）1 968.8±706.4 1 301.7±385.5 5.808＜0.001失血量（mL）129.8±91.0 42.2±60.1 5.494＜0.001術后鎮痛（有/無，例）10/22 28/30 2.450 0.117

表4 多因素Logistic回歸分析結果Tab.4 Results of multiple factor Logistic regression analysis

3 討論

老年患者免疫功能較差，呼吸系統功能退化，有呼吸道纖毛數量減少，呼吸肌肌力減弱甚至萎縮，呼吸道分泌物易潴留等特點，在腹腔鏡手術中易出現術后肺部并發癥。本研究中，術后肺部并發癥的發生率與以往類似研究相比較略高［6］，考慮與評判標準中加入低氧血癥有關。

本研究結果顯示相關危險因素有年齡、手術類型、手術時間、術中出血量、術中輸液量、手術體位及術中體溫。

近年來有研究［7］指出高齡是誘發術后肺部并發癥的最常見原因之一，隨著年齡的增長，術后肺部并發癥的發生率也相應升高。本研究結果與之相似，顯示老年患者年齡為PPCs發生的相關風險因素，但由于所選患者年齡多為65～70歲患者，高齡老年患者較少，對高齡患者（＞70歲）發生PPCs的風險相關程度不能體現，有待擴充高齡病例進一步研究。

有報道［8］上腹部的手術由于影響肺部擴張，術后出現PPCs的風險加大。另有研究指出［9］，手術時間長（＞4 h）及出血量多（＞1 200 mL），患者出現PPCs的風險提高。此外長期頭低位，重力作用加重肺不張概率，提高PPCs的風險。而術中保證患者體溫正?？山档蜕眢w的應激反應及預防寒戰發生，降低PPCs的風險。本研究結果顯示手術類型、手術時間、術中出血量、術中輸液量、手術體位及術中體溫為相關風險因素，亦支持上述結論。此外，合適的液體治療如目標導向液體治療可減少肺循環容量過多甚至肺水腫的風險［10］，從而降低PPCs的風險。

本研究結果顯示BMI為PPCs發生的獨立風險因素。老年患者由于代謝下降及運動減少，BMI超過正常值的比例高于年輕人。一些研究報道肥胖使圍手術期呼吸、循環功能紊亂的風險增加。在腹腔鏡手術中，由于氣腹的影響，肥胖（BMI＞28 kg/m2）患者的胸腔壓力比體質量正?；颊咭撸g中及術后呼吸系統受到的影響也較大［11］。

本研究中，COPD史為老年患者術后肺部并發癥的獨立風險因素。有文獻表明COPD是誘發術后肺部并發癥的原因之一，楊勇等［12］在腸道腫瘤術后PPCs的發生影響因素研究中，也得出類似結論。究其原因，COPD可以使肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產生通氣與血流比例失調，使換氣功能發生障礙，通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，老年患者在麻醉藥物及腹腔鏡手術的影響下可加重這些變化，甚至出現呼吸功能衰竭。

其他影響因素，性別、冠心病史、糖尿病史及術后鎮痛在本研究中并未顯示與老年患者PPCs發生的相關性。

由于導致PPCs發生的原因很多，本研究所涉及的因素尚不夠全面，病例數需進一步增加，很多問題還有待日后深入研究，但國內老年患者腹腔鏡手術相關研究還比較少，本研究對相關臨床工作的開展有一定參考意義。根據本研究結果，BMI超過正常值的老年患者在腹腔鏡圍手術期應注意肺部保護，術中應進行相應措施如小潮氣量加PEEP及定時行壓力性肺復張術以改善肺部通氣，減少PPCs的發生。對于有COPD病史的老年患者，急性期應避免擇期手術，圍術期應防止感染，適當應用支氣管擴張藥物，術中應調整呼吸參數避免肺泡過度擴張，以減少PPCs的發生。