超微經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm高CT值腎結石療效對比

王亞園 許長寶 褚校涵 苗福啟 金彥斌 張忠義

鄭州大學第二附屬醫院（鄭州450014）

輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）聯合鈥激光碎石是直徑＜2 cm腎結石的一線治療方法［1］，隨著輸尿管軟鏡及其輔助設備的不斷發展，文獻薈萃顯示由經驗豐富的泌尿外科醫師一期行RIRS處理直徑2～3 cm的腎臟結石得到了滿意治療效果［2，9］。但隨著結石CT值增加，輸尿管軟鏡碎石效率逐漸降低，并發癥增多。近年來超微通道經皮腎鏡（super?mini pertucaneous nephrolithotomy，SMP）得到研發并作為RIRS的補充治療方式，其工作通道可容納大功率鈥激光和氣壓彈道等碎石工具，特別是對于高CT值腎結石碎石效率較高，因其外徑僅為7F，出血等并發癥發生率較低［3］。本文旨在探討在CT值＞1 200 HU直徑約2～3 cm腎結石治療中，輸尿管軟鏡與超微通道經皮腎鏡的療效對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2016年12月至2017年12月于我院就診的的CT值＞1 200 Hu直徑約2～3 cm的腎結石患者的臨床資料，納入標準：（1）年齡在18～70歲之間，男女均可；（2）經CT檢查確定腎結石直徑為2～3 cm，測量平均CT值＞1 200 Hu；（3）患者無重大精神障礙可明白研究過程。排除標準：（1）合并解剖畸形；（2）合并手術禁忌證；（3）合并泌尿系其他疾病。

1.2 分組 選取2016年12月至2017年12月就診至我院行手術治療的直徑2～3 cm腎結石患者80例，采用隨機數碼表將其分為分為A組和B組。其中A組為輸尿管軟鏡組（RIRS）40例，男21例，女19例，年齡23～67歲，平均（47.15±11.34）歲。B組為超微通道經皮腎鏡組SMP，40例，男23例，女17例，年齡20～70歲，平均（48.05±10.13）歲，見表1。術前對所有患者采用16排非增強螺旋CT機）（東芝Aquilion）進行掃描，不應用造影劑，掃描間距為5 mm，CT值的測定由同一影像科醫師完成，首先測定結石的中心點的CT值，后測量以該點為原點直徑5 mm的圓上均勻分布三個點CT值，取平均值，測量三個層面結石平均CT值均＞ 1 200 Hu［4］。

1.3 檢查指標 術前常規行血、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、中段尿培養等檢驗與泌尿系CT及靜脈腎盂造影（IVP）檢查明確結石位置及大小、結石CT值、腎積水情況。術前存在尿路感染者使用敏感抗生素治療至尿常規、尿培養轉陰。術前泌尿系梗阻合并感染者，給予預留D?J管或腎穿刺造瘺解除梗阻，體溫控制后2周后手術。

表1 SMP組與軟鏡組的一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical datas between SMP and RIRS groups

1.4 治療方法 A組患者取截石位，麻醉滿意后采用F8/9.8輸尿管硬鏡觀察、擴張輸尿管，留置鎳鈦超滑導絲，順鎳鈦超滑導絲置入F12/14軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術視野，觀察并尋及結石后置入鈥激光光纖，設置功率（0.6～1.2）J×（16～20）Hz進行碎石，將結石擊碎至＜3 mm，術后留置F5或F7D?J管。B組患者取截石位，全麻滿意后，輸尿管鏡下逆行留置F6輸尿管導管。改俯臥位，B超引導下穿刺目標腎盞，置入安全導絲，使用筋膜擴張器逐步將通道擴張至F10?F12，置入合適的“卜”形鞘，依次連接標本收集器及負壓引流器，至入超細腎鏡，置入大功率鈥激光光纖，設置功率（2.0～2.5）J×（16～25）Hz進行碎石，同時結石碎屑經“卜”形鞘，吸引至標本收集器，結石取凈后留置尿管，未留置D?J管及腎造瘺管。

1.5 術后觀察指標 術后2 h血常規（白細胞計數）、腎功能、感染標記物（降鈣素原 PCT），并觀察術后生命體征。出現以下任意兩項認為出現全身炎癥反應綜合征（SIRS）［5］：（1）體溫＞ 38 ℃或＜36 ℃；（2）脈搏＞ 90次/min；（3）呼吸＞ 20/min；（4）WBC＞12×109/L或WBC＜3×109/L；術后住院時間（d）、術后近期及遠期結石清除率SF（以術后1周和3個月復查B超檢查等結果進行判定）。其中手術時間指從輸尿管硬鏡進入至成功留置尿管的時間。

1.6 統計學方法 所有數據均采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關臨床指標 A組住院時間、手術時間高于B組，近期的結石清除率（Stone Free SF）低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組遠期結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 感染指標情況 B組術后發熱和相關感染指標發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

由于泌尿系結石的密度和晶體結構不同，當X線穿過結石時就會得到不同的CT值，而CT值多與結石的硬度相關，王進峰等［6］的研究顯示結石的平均CT值與硬度呈直線相關關系。目前臨床應用的是碎石器為：超聲碎石、氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，據陳永良等［7］研究顯示超聲碎石和氣壓彈道碎石難以粉碎CT值＞1 200 Hu的泌尿系結石，而鈥激光可在結石表面瞬間產生巨大能量從而其溫度迅速上升產生熱分解作用使結石粉碎，證實了鈥激光可粉碎CT值＞1 200 Hu的質地堅硬結石。然而ITO等［8］的一項219例患者的單中心臨床研究證高CT值結石需更大的鈥激光能量和較長的時間，故可應用鈥激光粉碎CT較高的泌尿系結石，但需根據結石大小和結石CT值升高能量碎石以提高碎石效率，縮短手術時間。

表2 SMP組與軟鏡組手術時間及術后效果比較Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

表2 SMP組與軟鏡組手術時間及術后效果比較Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

組別SMP組軟鏡組χ2/t值P值例數40 40近期結石清除率［例（%）］38（95）30（75）6.29 0.01遠期結石清除率［例（%）］39（97.5）37（92.5）1.05 0.31術后住院時間（d）3.60±0.90 5.08±1.33-5.82＜0.01手術時間（min）88.08±10.19 98.70±8.32-4.42＜0.01

表3 SMP組和軟鏡組術后發熱及相關感染指標發生率比較Tab.3 Comparison of postoperative fever and related infection rates in SMP and RIRS 例（%）

輸尿管軟鏡術在上尿路結石的診治中具有安全、微創、痛苦小等特點，已成為＜2 cm腎臟結石的一線治療方式［1，11］，是泌尿系結石治療中不可或缺的常規技術。近年來隨著輸尿管軟鏡及其輔助設備的不斷發展，對于經驗豐富的泌尿外科醫師來說處理2～3 cm的腎臟結石效果滿意［9］，但輸尿管軟鏡的工作通道直徑較小、鏡體昂貴易損傷、大功率鈥激光在輸尿管軟鏡彎曲時易折斷［10］，輸尿管軟鏡所容納的200 μm鈥激光粉碎低CT值的結石效果尚可，但在粉碎CT值＞1 200 Hu的結石時效率較低碎石困難，導致結石粉末化程度低、術后排石率降低、手術時間延長、術后并發癥發生率升高［7］。超微通道經皮腎鏡外徑為7F，工作通道為3.3F，可使用200～365 μm的鈥激光光纖，在手術過程中可使用2.5 W 25 Hz大功率碎石，SMP術中結石碎屑可在負壓吸引器的吸引下經工作鞘快速排出至碎石收集瓶，減少了取石網籃和取石鉗的使用，縮短了手術時間，此外還可利用取石網籃、取石鉗、吸引鞘吸引等工具使2～3 mm的結石碎屑快速從工作鞘排除體外，提高了即時清石率，其碎石效率明顯高于輸尿管軟鏡［3］。

本研究結果顯示，SMP碎石時間為（88.08±10.19）min，RIRS手術時間為（98.70 ± 8.32）min，手術時間顯著低于輸尿管軟鏡，降低了患者的麻醉時間和心腦血管意外的風險［12-13］；SMP組近期的結石清除率（Stone Free SF）和術后2 h降鈣素原＞ 0.1 μg/L、降鈣素原＞ 0.5 μg/L、白細胞計數＞ 10×109/L、體溫＞38.5℃、全身炎癥反應綜合征發生率（SIRS）低于RIRS組。雖然輸尿管軟鏡僅能將結石粉碎，不能達到“無石”狀態，但經過體外物理振動排石等治療后兩組間的遠期結石清除率（SF）并無差異，此外，SMP具有“無管化”的優點，不必留置腎造瘺管和D?J管，減少了患者術后的不適癥狀，術后恢復快［14］，其術后住院日遠低于RIRS。這說明SMP在直徑2～3 cm的高CT值腎結石的診治中安全性及有效性優于RIRS。但本研究也有樣本量較少、僅為單中心研究的不足，期待開展進一步研究。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎結石的安全性及有效性正逐步得到廣大學者的認可［15］，近年來不斷有文獻發表，表明輸尿管軟鏡在腎臟大結石的治療中發揮的作用越來越大，但輸尿管軟鏡工作通道對于鈥激光光纖的限制影響了其在CT值＞1 200 Hu腎結石治療中的應用。與傳統PCNL相比，SMP外徑更細，可容納大功率鈥激光，可提高高CT值腎結石的碎石效率和清石率，降低了并發癥及手術風險。輸尿管軟鏡在直徑2～3 cm低CT值腎結石的治療中效果肯定，但SMP在CT值＞1 200 Hu腎結石中的安全性及有效性高于輸尿管軟鏡。