進展期遠端胃癌根治術中清掃No.14v組淋巴結的臨床價值*

趙彥會，李曉軍，馬 峰，朱占弟，王新剛，魏秋亞，樊 勇（蘭州大學第二醫院普外科4病區，甘肅蘭州 730000）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居全球癌癥死亡第2位[1]。在我國大多數患者到中、晚期出現明顯癥狀后才會被明確診斷，因此胃癌患者在我國的死亡率居高不下。我國西北與東部沿海地區胃癌的發病率較高，且手術仍是治療胃癌的首要手段[2]。手術過程中行標準的淋巴清掃術能提高手術治療效果，所以淋巴結清掃是胃癌手術的關鍵。近年來，對胃癌手術及其臨床效果的研究存在爭議聚焦在淋巴結清掃術。胃癌D2根治術作為胃癌標準術式已經達成共識，就是手術過程中對第二站淋巴結進行徹底的清掃。目前，對于是否清掃腸系膜上靜脈淋巴結（No.14v淋巴結）仍存在一定爭議，本研究針對這一問題開展研究，現匯報如下。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇蘭州大學第二醫院2013年1月至2014年1月收治的遠端胃癌患者167例，所有患者均經電子胃十二指腸鏡和病理確診，均由蘭州大學第二醫院倫理委員會審核通過。根據患者臨床資料排除不符合標準的患者，納入本病區行胃癌D2根治術且術中快速病理顯示No.6淋巴結陽性No.14v淋巴結清掃的患者28例作為試驗組，其中男16例，女12例，中位年齡53.10歲；同期選擇其他科室行胃癌D2根治術且術后病理顯示第6組淋巴結陽性患者24例作為對照組，其中男11例，女13例，中位年齡54.09歲。兩組患者年齡、性別、體重指數（BMI）、腫瘤大小、TNM分期、組織學分型等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.1.2 納入標準 （1）經電子胃鏡檢查及病理結果確診為進展期胃癌；（2）心、肺、肝、腎功能及全身營養狀況可耐受手術；（3）腹部、胸部增強CT等影像學檢查示無遠處轉移；（4）無胃部手術病史；（5）無化學藥物治療史。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均完成腹腔鏡遠端胃癌D2根治術，首先于臍中置入10 mm trocar，建立CO2氣腹；進入腹腔鏡鏡頭探查腹腔，于右側腋前線肋緣下2 cm處附近及左鎖骨中線平臍上2 cm處附近定位，在腹腔鏡的引導下進5 mm trocar作輔助操作孔；右鎖骨中線平臍上2 cm處附近放置10 mm trocar作為主操作孔。整塊的切除胃及周圍的膜組織，清掃 No.3、4、5、6、7、8、9、12a等淋巴結，將第6組淋巴結取出，送快速病理，病理陽性者清掃No.14v淋巴結。用60 mm直線切割器于胃近端1/5處斷胃，將標本放入標本袋。術后由專門人員檢獲淋巴結并標注組別，送本院病理科檢驗。

1.2.2 術后治療與隨訪 所有患者行胃癌根治術，術后根據患者恢復情況預約第1次化學治療。根據患者胃癌大體標本的最終病理類型及臨床TNM分期制訂化學治療方案。在患者可承受的范圍內建議完善6次化學治療。對患者進行院外隨訪，每月1次，記錄患者相關健康數據。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，其中計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者淋巴結情況比較 試驗組患者中位淋巴結清掃總數目31.43枚，明顯多于對照組的29.29枚，但差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者3年生存率為57.14%，對照組為29.17%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者淋巴結情況比較

3 討 論

目前，胃癌D2根治術作為胃癌標準術式已經達成共識；但在清掃淋巴結過程中發現No.6淋巴結可疑陽性時是否清掃No.14v淋巴結仍存在一定爭議[3-4]。日本第14版《胃癌處理規約》指出，當腫瘤位于胃底及胃體時No.14v淋巴結屬第3站淋巴結，行D2手術無需清掃，但是對于胃竇部腫瘤則需常規進行清掃[5]。近年來，有研究表明，胃周淋巴結引流具有一定規律性，在胃癌的淋巴回流途徑中，No.14v淋巴結直接接受No.6淋巴結而來的部分淋巴回流，No.14v淋巴結緊鄰No.6淋巴結，二者之間沒有明的界限，且No.6淋巴結可回流至No.14v，理論上，一旦No.6淋巴結出現轉移，No.14v淋巴結發生轉移的概率很高[6]。這表明No.6淋巴結的轉移狀態可在很大程度上推測No.14v淋巴結是否發生轉移，對清掃No.14v淋巴結有指導作用。

No.6淋巴結可以認為是No.14v淋巴結的前哨淋巴結，對于術中發現有No.6淋巴結轉移的胃下部癌患者，在排除遠處轉移且手術條件允許的前提下應行No.14v淋巴結清掃[7]。日本《胃癌治療指南》英文版第3版指出[8]，對于明顯的No.6淋巴結轉移的胃癌，清掃No.14v有可能會使患者受益。許多研究表明，No.14v淋巴結轉移后，患者的生存率會明顯下降[9-11]。AN等[12]的研究認為No.14v陽性的胃癌患者的3、5年生存率分別為 24%和 9%；TANIZAWA等[13]的研究結果顯示，No.14v陽性的胃癌患者的5年生存率僅為11.4%，而未轉移者為60.2%，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此可見，No.14v陽性患者的生存率整體偏低，但伴有No.14v淋巴結轉移卻獲得長期生存的胃癌患者并不少見，由此可見，并非所有No.14v淋巴結陽性都相當于遠處轉移狀態，不能完全否認No.14v淋巴結清掃的效果。原發腫瘤位于胃下1/3，No.6組淋巴結陽性，腫瘤浸潤深度達漿膜層，異常淋巴結較多，TNM分期較晚者No.14v淋巴結轉移的發生率會很高。因此，在術中通過檢驗No.6淋巴結轉移狀態來判斷是否進行No.14v淋巴結清掃可使得手術更加的精準化、個體化，也可使得患者受益。本研究試驗組患者行No.14v淋巴結清后3年生存率為57.6%明顯高于掃對比對照組37.1%，差異有統計學意義（P＜0.05）。No.14v淋巴結的清掃有一定的手術難度，清掃No.14v淋巴結是必要、可使胃癌患者受益。本研究結果表明，術中通過快速冰凍病理檢驗No.6淋巴結轉移狀態來決定是否清掃No.14v淋巴結使得每例患者的治療更加的精準化、個體化，符合目前學科發展的理念。在遠端胃癌根治術中，No.6淋巴結可以認為是No.14v淋巴結的前哨淋巴結，其轉移狀態可以判斷No.14v是否清掃；遠端胃癌根治術中No.6淋巴結陽性時可根據手術難度來決定是否進行No.14v是否清掃，如果手術難度太大可放棄No.14v清掃，No.6淋巴結陰性時則不需要行No.14v清掃；No.14v淋巴結的清掃有一定的手術難度，需要具有豐富經驗的高年資醫師操作。