膳食維生素C攝入量與燃煤型氟中毒的相關性分析*

劉 俊，楊 勝，羅明江，趙 訓，張元梅，陶 娜（.遵義醫學院預防醫學實驗教學中心，貴州遵義56006；2.貴州省預防醫學實驗教學示范中心，遵義56006；.遵義市第四人民醫院院感科，貴州5600；.織金縣疾病預防控制中心慢性病防治科，貴州畢節55200；5.遵義市第四人民醫院藥劑科，貴州56000）

中國是氟中毒流行較為嚴重的國家，主要包括燃煤型、飲水型和磚茶型氟中毒，其中燃煤型氟中毒在我國西南地區最嚴重，尤其是貴州省。據報道，貴州省43%的區縣是氟病區，1 900萬人居住在燃煤型氟中毒病區，其中有1 000萬人患氟斑牙和95萬人患氟骨癥。近年來，我國通過改良爐灶和宣傳教育使得當地居民氟中毒情況得到了一定的控制。但有研究指出氟進入體內是終身的，脫離高氟源后積累在骨骼里的氟會對人體產生遠期損害作用，并與年齡的增加有顯著的疊加效應，氟中毒發病率隨年齡的升高而提高[1]。因此，除了改良爐灶等措施外，還應探尋其他的途徑來綜合預防和治療燃煤型氟中毒。因此，營養因素對氟中毒風險有著重大影響。關于維生素C對氟中毒的關系，動物實驗[2-3]和人群研究[4-5]的研究結果均不一致。因此，維生素C與氟中毒的關系還需要進一步進行探討。本研究通過1∶1性別與年齡匹配的病例對照研究，探討膳食維生素C攝入量與燃煤型氟中毒的劑量效應關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為1∶1匹配的病例對照研究，在氟中毒最嚴重的貴州省織金縣收集200例成人氟中毒患者作為病例組和200例健康人作為對照組。氟斑牙的診斷按照《WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標準》，由專科醫生根據Deans分度診斷，氟骨癥按照《WS192-2008診斷標準》進行判斷，綜合氟斑牙和氟骨癥的診斷判斷是否氟中毒。病例納入標準：織金縣居住10年以上的成年人。排除標準∶兩組均排除各種病理性骨折、高能量（暴力性）骨折（如車禍、跌倒及其他暴力所致）及齲齒等牙齒有關的疾病，并且排除腫瘤、腦卒中、高血壓等影響飲食習慣的重要疾病及不能清晰回答問題的研究對象。對照組納入標準∶年齡、性別、地域匹配的當地居民。本研究獲遵義醫學院倫理委員會同意，所有研究對象接受調查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般特征調查 所有調查員經過統一培訓后對研究對象進行問卷調查。問卷收集的信息包括：性別、年齡、文化程度、經濟收入、婚姻、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒，以及氟中毒相關情況（如改良爐灶、燃料類型、是否烘烤糧食及糧食食用前是否淘洗等）。其中飲酒定義為每周至少1次飲酒并且連續6個月以上，吸煙定義為1年至少抽5包煙以上，飲茶定義為每周至少飲2次。

1.2.2 膳食調查 膳食調查采用75條目的定量食物頻數問卷（FFQ）調查參與者過去1年的膳食攝入情況。面對面詢問每個條目中食物食用頻率（未吃或每年、每月、每周或每天的食用次數）及每次食用量。為了幫助參與者判斷食用量，提供了食物和部分大小的照片作為視覺輔助。將各條目的食用攝入量轉換成每天以克為單位的每天攝入量，并根據《中國食物成分表》（第2版），計算研究對象的能量、鈣及維生素C等營養素攝入量。

1.3 統計學處理 問卷采用Epidata3.0統計軟件將問卷雙錄入并核對數據。膳食維生素C攝入量經能量殘差法進行校正，校正方法參考《營養流行病學》第1版[6]。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。將維生素C進行四分位（Q1～Q4），采用單因素和多因素條件logistic回歸分析膳食維生素攝入量（Q1～Q4）和燃煤型氟中毒的關系。以Q1組作為參照，計算其他各組的比值比（OR）及其95%置信區間（95%CI），分成3個模型進行分析，第1個模型進行單因素logistic回歸分析，第2個模型校正總能量，婚姻、家庭收入、文化程度、吸煙、飲茶和飲酒，第3個模型在第2個模型的基礎上進一步膳食鈣攝入量、干辣椒攝入量、燃料種類、是否使用改善爐灶、糧食使用前是否清洗、是否烘烤糧食等。所有數據分析均采用SPSS18.0統計軟件進行處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組對象基本特征分析比較 在200例病例對照中，病例組和對照組中男88例，女122例。兩組平均年齡，干辣椒攝入量，婚姻狀態、吸煙、飲酒、被動吸煙、飲茶比例，燃煤烘烤糧食比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。病例組總能量和尿氟含量均顯著高于對照組，且膳食鈣攝入量、膳食維生素C攝入量、經濟收入500元以上、使用柴草做燃料、糧食食用前清洗的比例、使用改良爐灶的比例均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對象基本特征分析比較

表2 膳食維生素C與氟中毒的相關性分析（中位數，mg/d）

2.2 膳食維生素C與氟中毒的相關性分析 單因素logistic回歸分析發現，膳食維生素C攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關（P=0.001），與Q1組相比，Q2～Q4 組的OR值為 0.32～0.55（P=0.004），校正總能量、婚姻、家庭收入、文化程度、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒后，該相關性仍然存在，與Q1相比，Q2～Q4組的OR值為 0.26～0.49（P=0.003），在模型 2 基礎上進一步校正膳食鈣攝入量、干辣椒攝入量、燃料種類、使用改良爐灶、糧食食用前是否清洗、是否燃煤烘烤糧食，與Q1組相比，Q2～Q4組的OR值分別為 0.28、0.21和0.06，95%CI分別為（0.08，0.89）、（0.05，0.81）、（0.01，0.31）（P=0.001）。將氟中毒分為氟斑牙和氟骨癥進一步進行敏感性分析，多因素logistic回歸分析發現維生素C與氟斑牙和氟骨癥呈負相關（P=0.013）。見表2。

3 討 論

近年來，有學者指出氧化應激在氟中毒中發揮著重要作用，氧化應激是指機體在病理狀態下，氧化系統與抗氧化系統失衡而導致的組織損傷，機體內抗氧化系統主要由超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）和谷胱甘肽過氧化氫物（CSH-Px）和抗氧化營養素組成。近年來，有研究發現氟中毒能使機體血清中SOD、CAT、CSH-Px和自由基水平升高[7-8]，產生氧化應激作用，從而導致骨骼、牙齒及軟組織的損傷。維生素C是機體內重要的抗氧化營養素。有研究表明，維生素C能通過拮抗氧化應激的作用來降低氟中毒的發病風險[9]。

本研究首次通過匹配的病例對照研究校正多種混雜因素，發現在一定攝入范圍內膳食維生素C攝入量越多，氟中毒的風險越低，維生素C對氟中毒具有保護作用。有研究在十堰市燃煤型污染的3個村舉行的一個橫斷面調查發現，膳食維生素C、蛋白質、鈣等微量元素攝入較高的村比這些營養素攝入較低的村的氟斑牙嚴重程度低[10]。馮利紅等[11]在飲水型氟中毒地區也發現類似結果。陳雄德等[12]用維生素C對氟骨癥患者進行治療發現維生素有促進氟骨癥愈合的作用。這些研究均表明維生素C能降低氟中毒的發生風險。也有研究顯示，維生素C與氟中毒無相關性，有研究學者為驗證維生素C治療氟中毒的療效，在陜西省寶雞病區村對316例氟骨癥患者進行治療后發現，治療組的臨床有效率僅為12.84%，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）[13]，這提示維生素C的攝入可能對氟中毒具有預防作用，而無治療作用，但其預防作用還需要前瞻性的研究進一步證實。許多動物實驗（飲水型、磚茶型、燃煤型氟中毒）均發現維生素C能治療和預防氟中毒，促進尿氟的排泄[14]，拮抗氟導致的脂質過氧化作用[15]和DNA損傷[16]及加快受損組織的恢復[17]。這些研究結果與本研究結果一致。

綜上所述，本研究結果表明，在一定范圍內，膳食維生素C攝入量越大，燃煤型氟中毒患病危險性越低。雖然不同食材不同烹飪方法對維生素C影響較大，但本研究根據《中國食物成分表》各種食物維生素C含量進行計算，已經考慮食材影響，但無法考慮烹飪方法的影響，因此需要隨機對照試驗進一步證實該研究結果。總之，該研究提示膳食維生素C攝入越多，可能患氟中毒的危險性越低，為燃煤型氟中毒的預防策略和措施的其他途徑提供了科學依據。因此，除了改爐改灶等降低氟暴露水平外，提高新鮮蔬菜和水果的攝入量及適當補充維生素C對預防和治療氟中毒具有較大益處。