基于TMB對(duì)肺癌免疫治療病例分析

李 娟，李崇義，熊艷麗，盧先鋒，戴 楠，張?jiān)婄瘢_ 維，李夢(mèng)俠△（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院：.腫瘤中心；.眼科，重慶40004）

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）為晚期肺癌患者帶來(lái)了長(zhǎng)期生存的希望，但目前各項(xiàng)臨床研究和臨床實(shí)踐均證實(shí)肺癌患者對(duì)ICIs治療的有效率較低（10%～30%）。如何發(fā)現(xiàn)新的生物標(biāo)記物篩選ICIs治療的有效人群是目前研究的熱點(diǎn)。本課題組在前期臨床工作中使用臨床全外顯子測(cè)序（WES）得到的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)腫瘤患者的ICIs治療。本文主要報(bào)道3例患者的治療經(jīng)過(guò)及結(jié)局，作者的臨床經(jīng)驗(yàn)提示TMB很可能是ICIs治療的有效標(biāo)志物，但還存在某些方面的局限。

1 臨床資料

病例1：男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊1月余”就診；查體：體力活動(dòng)狀態(tài)（PS）=0，右側(cè)頸部可捫及2 cm×1 cm質(zhì)硬包塊、右側(cè)鎖骨上窩4 cm×2 cm質(zhì)硬包塊，包塊部分融合，活動(dòng)度差，輕壓痛。2016年2月3日胸部CT提示：右肺上葉后段結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，考慮周圍型肺癌可能，右頸根部、縱隔及右肺門淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。2016年2月17日頸部淋巴結(jié)活檢提示：“右側(cè)鎖骨上窩”轉(zhuǎn)移性低分化非小細(xì)胞肺癌（結(jié)合免疫組織化學(xué)染色符合低分化腺癌轉(zhuǎn)移）。2016年2月20日分子診斷結(jié)果提示：EGFR野生型，ALK（?）。骨掃描技術(shù)（ECT）及頭顱磁共振成像（MRI）提示無(wú)異常。初次診斷“右上肺腺癌，T1N3M0，ⅢB 期，EGFR 野生型，ALK（?）”。之后分別于2016年2月26日至7月10日行6周期TP方案化療，方案為“紫杉醇135 mg/m2+順鉑75 mg/m2”，未行維持治療。治療期間及治療后進(jìn)行胸部CT評(píng)估為疾病穩(wěn)定（SD），與患者家屬溝通后，擬行二線方案治療。治療前行全外顯子基因檢測(cè)，提示腫瘤突變負(fù)荷（TMB）=906，PD-1抗體檢測(cè)提示陽(yáng)性。故選擇使用尼魯單抗（nivolumab）3 mg/kg，每 2周 1次。治療 12周期，評(píng)估完全緩解（CR）。見圖1。

圖1 治療期間胸部CT檢查

病例2：男，79歲；因“左下肋骨疼痛3月余”就診；2015年2月11日進(jìn)行胸部CT檢查結(jié)果提示：左下肺占位2.9 cm×2.5 cm，分期CT2aNxM0。由于既往冠心病病史，未行手術(shù)治療。2015年3月1日行穿刺活檢提示左下肺低分化腺癌，EGFR L858R，ALK（?）。2015年 3月15日至2015年8月24日行特羅凱（鹽酸厄洛替尼片）及易瑞沙（吉非替尼片）治療，最佳療效SD，原發(fā)耐藥。2015年8月24日行胸部CT檢查結(jié)果提示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)。診斷：左下肺腺癌，T4N3M1a，Ⅳa 期，EGFR L858R，ALK（?），全身多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。因?yàn)樗幬锟色@得性，無(wú)法進(jìn)行AZD9291治療；患者拒絕行含鉑雙藥方案化療，并且不愿意等待基因檢測(cè)結(jié)果。于2015年9月10日及2015年10月1日行單藥派母單抗（Keytruda）100 mg治療2周期。治療后患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2015年10月20日復(fù)查胸部CT提示：雙肺出現(xiàn)多發(fā)小病灶，較前顯著進(jìn)展。謹(jǐn)慎評(píng)估后，考慮為假性進(jìn)展。見圖2。2015年10月22日及2015年11月21日繼續(xù)“培美曲塞單藥+Keytruda”2周期，2015年12月24日復(fù)查胸部CT，評(píng)估為部分緩解（PR）。第4周期治療后12 d（2015年12月3日），患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，以雙下肢為主，站立不穩(wěn)，行走困難，查體：雙下肢肌力4級(jí)，以遠(yuǎn)端為主，病理征未引出，無(wú)感覺障礙。此后患者逐漸出現(xiàn)雙上肢無(wú)力及呼吸困難。輔助檢查：頭顱MRI提示無(wú)腦轉(zhuǎn)移，全脊柱MRI提示無(wú)脊髓壓迫。骨掃描提示無(wú)骨轉(zhuǎn)移。神經(jīng)電生理提示雙側(cè)腓腸肌EMG肌源性改變。抗髂腰肌抗體（?），自身抗體（?），增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）（+），免疫球蛋白水平正常，補(bǔ)體C3、C4均下降，肌酸激酶水平正常。與神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、骨科行多學(xué)科診療模式（MDT）后，排除神經(jīng)源性及營(yíng)養(yǎng)性肌肉萎縮、自身抗體導(dǎo)致的免疫性肌炎，考慮Keytruda導(dǎo)致的免疫性肌炎可能性大。患者拒絕行肌肉活檢，遂給予小劑量地塞米松口服（每次5 mg，每天1次），雙下肢無(wú)力癥狀有明顯改善。因肌力仍未恢復(fù)至正常，建議行大劑量激素沖擊治療，患者拒絕，予以停用Keytruda。2016年3月17日行胸部CT檢查評(píng)估為SD。見圖3。

圖2 治療前后胸部CT檢查

圖3 復(fù)查胸部CT檢查結(jié)果

2 討 論

肺癌發(fā)病率逐年提高，其病死率在惡性腫瘤引起的死亡中高居首位[1]。肺癌的生物免疫治療剛進(jìn)入起步階段，ICIs的相關(guān)研究已初步顯現(xiàn)出良好療效，其原因是相應(yīng)的藥物具有明確針對(duì)治療的作用靶點(diǎn)。然而在臨床應(yīng)用中，ICIs治療實(shí)體瘤的有效率為15%～30%，大多數(shù)患者無(wú)法從中獲益[2]。因此，目前免疫治療的研究重點(diǎn)應(yīng)在于篩選出對(duì)ICIs具有免疫應(yīng)答的獲益人群。前期臨床研究常將PD-L1作為篩選標(biāo)志物[3]，然而在CheckMate 026Ⅲ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，即使PD-L1表達(dá)水平大于50%的患者也并不能從Nivolumab中獲益。此后進(jìn)一步回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在TMB高的亞組患者中，Nivolumab客觀緩解率（ORR）為47%，而化療Nivolumab為28%，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為9.7個(gè)月vs.5.8個(gè)月，結(jié)果顯示，Nivolumab顯著優(yōu)于化療[4]。由此表明TMB對(duì)ICIs療效具有強(qiáng)烈的提示作用，因此TMB可能是比PD-L1作為篩選ICIs獲益人群更好的標(biāo)志物。但事實(shí)上，腫瘤是基因突變積累到一定程度引起的疾病，基因突變產(chǎn)生的腫瘤新抗原會(huì)被免疫系統(tǒng)識(shí)別，進(jìn)而被殺死和清除。TMB負(fù)荷越高，腫瘤表達(dá)的新抗原越多，被免疫系統(tǒng)識(shí)別的可能性也就越大。除了新抗原數(shù)量外，其質(zhì)量也至關(guān)重要[5]。單純的TMB高也不能說(shuō)一定是治療有效的指標(biāo)，這可能與脫靶效應(yīng)、腫瘤微環(huán)境、免疫抑制的存在及細(xì)胞因子風(fēng)暴的產(chǎn)生相關(guān)。目前尚無(wú)明確的單一分子標(biāo)記確定ICIs療效，其中PD-L1表達(dá)、MSI、TMB、驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)、免疫微環(huán)境的變化及吸煙等均可能與ICIs療效相關(guān)[6]。因此，更多的有預(yù)測(cè)因子及效標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)或目前已發(fā)現(xiàn)因子及標(biāo)記物之間的聯(lián)合分析仍待進(jìn)一步研究。

此外，作者在治療中也發(fā)現(xiàn)一個(gè)特殊的應(yīng)答模式——假性進(jìn)展，即部分ICIs治療的患者，治療后出現(xiàn)腫瘤病灶先增大后縮小的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)新病灶，活檢證實(shí)增大及新發(fā)的病灶為免疫細(xì)胞浸潤(rùn)或壞死。在Nivolumab治療晚期NSCLC的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，5%（6/129）患者在治療后20周內(nèi)出現(xiàn)了假性進(jìn)展[7]，在很多實(shí)體瘤中也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象[8]。與細(xì)胞毒藥物不同，ICIs的抗腫瘤效應(yīng)包括免疫激活過(guò)程，需要一定的時(shí)間才能建立起免疫應(yīng)答，此為ICIs的延遲效應(yīng)，而轉(zhuǎn)化成長(zhǎng)期的臨床效應(yīng)甚至發(fā)生在傳統(tǒng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定為疾病進(jìn)展（PD）之后[9-10]。在本中心臨床實(shí)踐中，作者發(fā)現(xiàn)ICIs聯(lián)合化療或放療出現(xiàn)假性進(jìn)展的可能性更高，病例2中聯(lián)合化療時(shí)出現(xiàn)多個(gè)假性進(jìn)展病灶，在繼續(xù)用藥之后病灶消失。然而，如何分辨腫瘤是假性進(jìn)展還是真性進(jìn)展，基于傳統(tǒng)RECIST發(fā)布了專門針對(duì)免疫治療的iRECIST標(biāo)準(zhǔn)[11]，即首次出現(xiàn)新病灶判定為待確認(rèn)的疾病進(jìn)展。4～8周后再次判定，在iUPD的基礎(chǔ)上腫瘤負(fù)荷進(jìn)一步增加：可測(cè)量靶病灶增大總和大于或等于5 mm、非靶病灶增大或新病灶的大小和數(shù)量增加，即可判定為已確認(rèn)的疾病進(jìn)展。假性進(jìn)展是免疫治療的獨(dú)特反應(yīng)模式，需要更為詳盡的定義及相關(guān)預(yù)測(cè)因子和生物標(biāo)志物來(lái)制定更精確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此，評(píng)估模式也有待更優(yōu)化的制定。

有研究證實(shí)發(fā)生免疫相關(guān)性毒性反應(yīng)（irAEs）的NSCLC患者，ORR和 PFS（P＜0.001）均顯著優(yōu)于未發(fā)生的患者（P＜0.01、＜0.001），表明 irAEs的發(fā)生可能與較好預(yù)后相關(guān)[12]。乏力是ICIs最常見的irAEs，其發(fā)生率為12%～37%之間，少部分可歸因于甲狀腺功能減退，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[13]。本文病例2中患者考慮診斷為免疫性肌炎，因患者拒絕行肌肉活檢，并且組織活檢診斷irAEs的作用尚未明確，所以暫無(wú)病理結(jié)果。有研究者認(rèn)為，在出現(xiàn)3～4級(jí)irAEs時(shí)，可考慮針吸進(jìn)行組織活檢明確診斷[14]。ICIs導(dǎo)致嚴(yán)重的irAEs少見，多數(shù)患者使用糖皮質(zhì)激素治療后，癥狀和（或）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)到1級(jí)或更低水平，可以不中斷或者恢復(fù)ICIs治療[15]。為了防止irAEs進(jìn)一步加重，早期應(yīng)當(dāng)積極處理。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重irAEs時(shí)，應(yīng)中止ICIs治療，并持續(xù)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)還需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，目前尚鮮見證明使用激素或免疫抑制劑會(huì)影響ICIs的臨床預(yù)后的研究[16-17]。

綜上所述，免疫治療在惡性腫瘤的治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。肺癌細(xì)胞突變頻率高及在其他惡性腫瘤中免疫治療的有效成果為肺癌免疫治療的研究提供了有力證據(jù)。采取免疫療法與現(xiàn)有或新的治療模式結(jié)合的治療方案將是今后肺癌治療的方向。如何優(yōu)化分配及組合這些治療手段、在使用過(guò)程中注意與傳統(tǒng)治療不一致的細(xì)節(jié)，以及尋找更有效的指標(biāo)是下一步肺癌研究的重點(diǎn)。