立體定向活檢診斷雙側島葉惡性囊性病變1例

張 環，姜俊男，郭志鋼，杜 超，田 宇，黃哲浩*

(吉林大學中日聯誼醫院 1.手術室； 2.胃腸外科；3.神經外科 吉林 長春130033)

1 病例資料

患者：女，35歲，因左側肢體及左側顏面部間斷性麻木6個月伴頭痛，于2005年10月到我院就診。患者入院前1個月在其他醫院行頭部MRI檢查后發現顱內占位病變。患者發病后，無發熱，無體重減輕，無抽搐。入院后查體：意識清，雙瞳等大同圓，瞳孔直徑2.0 mm、對光反射靈敏，言語應答準確，左側上、下肢肌力Ⅳ級，右側上、下肢肌力Ⅴ級，無病理反射。患者頭部MRI平掃及增強掃描顯示：雙側島葉可見兩處類圓形T1不均勻信號、T2高信號影，左右兩側病灶大小分別為：21 mm×20 mm×28 mm和23 mm×22 mm×27 mm，兩處病灶增強后均顯示邊界清晰的環形強化影，右側病變內有明顯分隔，左側病變內部組織有點狀強化影，兩側病灶周邊均可見明顯水腫帶(圖1A)。根據病史、查體及影像學檢查結果，考慮患者病灶性質可能為惡性腫瘤(膠質瘤、惡性腦膜瘤、腦轉移瘤)或腦膿腫。患者入院后其他臟器檢查未發現占位病變。患者入院后第4日，應用CT定位立體定向儀(Komai's CT-Stereotactic Frame)行立體定向顱內占位病變活檢診斷手術。術中于左側額部單孔鉆顱，立體定向穿刺針進入病灶中心靶點，分2次抽出黃色、不透明液體共5.5 ml，液體中可見少許白色粒狀物。立體定向穿刺針后退1.0 cm，以螺旋活檢針取材出灰白色、質韌狀囊壁組織，大小為1.0 mm×3.0 mm。術后穿刺液細胞學檢查鏡下見到少量核大小、形態異常，核染色質增多，分布不均，核膜增厚，邊界不整齊的核異質改變細胞。術后病理檢查，HE染色顯示見到惡性腫瘤細胞(圖1B)。病理檢查結果經北京協和醫院病理科劉彤華院士會診，認為可以診斷為顱內惡性囊性病變，但因病灶囊壁處活檢取材組織體積小，不能確切判定出病變的具體種類。隨訪證實患者于手術后1個月死亡。

A：冠狀位MRI增強圖像顯示雙側島葉兩處類圓形異常信號影，邊界均呈環形強化，右側病變內有明顯分隔，兩側病灶周邊均可見明顯水腫帶；B：病變囊壁組織病理HE染色顯示見到惡性腫瘤細胞，×100。

2 討論

立體定向活檢手術是診斷顱內復雜病變的重要方法[1,2]。隨著立體定向設備和影像學技術的不斷進步，立體定向活檢手術從以前的有框CT和有框MRI定位，又發展到無框CT定位和無框MRI定位[3]及神經導航定位[4]等多種手術方法。雖然無框的立體定向手術會減少患者的痛苦，但大宗病例的回顧性研究表明：有框的CT定位立體定向手術具有更好的取材準確性[5]。

本例患者為雙側島葉囊性占位病變，且囊壁組織較薄，因而對活檢取材部位的選取要求更高。氫質子磁共振波譜引導立體定向活檢手術，對于病灶實體體積較大的病變具有取材位置的指導意義[1]。對于囊性病變的立體定向活檢手術，單純的囊壁組織的立體定向靶點定位更為重要。從本例患者的影像學MRI及MRI增強圖像分析，患者的右側病灶周邊強化較均勻、內部有明顯分隔、病灶周邊水腫范圍較大，考慮腦膿腫的可能性偏大。而患者的左側病變周邊不但存在強化影且內部組織也有點狀強化影，病灶周邊水腫范圍較小，考慮左側病灶為惡性的可能性較大。更為重要的是，MRI增強圖像顯示左側病灶囊壁相對較厚，活檢診斷成功的概率要大于右側病灶。因而，我們的活檢手術選取了患者的左側病灶。我們在立體定向活檢手術中，抽吸出5.5 ml囊液，且囊液中含部分實體組織，又成功的取出了部分囊壁組織。術后穿刺液細胞學檢查及術后囊壁組織病理學檢查均見到惡性腫瘤細胞。

本例患者的病理檢查結果經北京協和醫院病理科劉彤華院士會診，雖然不能確切判定出病變的具體種類，但因囊壁組織中見到了惡性腫瘤細胞，可以診斷為顱內惡性囊性病變。患者的隨訪結果，也與顱內惡性病變的預后相符。依據本例手術的經驗和體會，我們在其他患者的顱內囊性病變的立體定向活檢診斷中，相繼成功的完成了腦干囊性膠質瘤[6,7]和腦干囊性轉移癌(源于肺鱗腺癌)的診斷[8,9]。

總之，立體定向活檢手術對于顱內復雜的囊性疾病的診斷具有重要意義，手術成功的關鍵在于能否在活檢手術過程中準確取到病變的囊壁組織。