超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯在脛腓骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

劉松彬 王華嬰(通訊作者)

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院/復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院/上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

近年來臨床麻醉中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)得到迅速發(fā)展，腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯是減輕膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)麻醉疼痛的有效措施。脛腓骨骨折手術(shù)是臨床常見的手術(shù)，術(shù)后患者疼痛較劇烈。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯在脛腓骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行脛腓骨骨折手術(shù)患者60例，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡22～72歲，BMI：18～30kg/m2。根據(jù)電腦隨機(jī)表格分為二組，腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯組（P組）、對照組（C組），每組各30例。排除不愿意參加實(shí)驗(yàn)者；有交流溝通障礙以及有中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病；肝腎功能障礙，凝血功能異常及局麻藥過敏史者；有心臟病、糖尿病、高血壓等心血管疾病的患者；術(shù)前24小時內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛藥物；穿刺點(diǎn)存在感染者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入室，建立靜脈通路后，以10ml.kg-1.h-1的速度輸注乳酸林格式液500ml。常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SPO2，予面罩吸氧（5L/min）。

P組患者于手術(shù)前行超聲引導(dǎo)下腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯。患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)屈曲。采用碘伏消毒鋪無菌巾，用便攜式超聲儀（型號：Venue40，美國GE醫(yī)療集團(tuán)）檢測超聲圖像，使用無菌超聲探頭保護(hù)套包裹7.5MHz的高頻探頭，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施神經(jīng)阻滯操作。將超聲探頭垂直股骨放置于腘窩橫紋上方，找到腘動脈、坐骨神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)的分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，明確坐骨神經(jīng)的位置。采用平面內(nèi)技術(shù)，超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針，回抽無血后注入0.5%左旋布比卡因20ml，采用多點(diǎn)注射法，盡量使局麻藥液充分包裹坐骨神經(jīng)。神經(jīng)阻滯操作完成后觀察15min有無不良反應(yīng)發(fā)生，無不良反應(yīng)發(fā)生后行喉罩通氣全身麻醉。C組患者不進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，直接行喉罩通氣全身麻醉。

全麻誘導(dǎo)采用全憑靜脈誘導(dǎo)，丙泊酚輸注采用血漿濃度靶控模式，丙泊酚的初始靶控濃度為：3mg/L；舒芬太尼0.2μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈推注。置喉罩行后機(jī)械通氣，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg。術(shù)中采用全憑靜脈麻醉，手術(shù)開始前3分鐘，采用血漿靶控模式輸注瑞芬太尼，瑞芬太尼的初始靶濃度為：3μg/L，麻醉過程中根據(jù)患者的血壓和心率變化，以及手術(shù)操作調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚的靶控濃度，丙泊酚靶控濃度維持在3～3.5mg/L，瑞芬太尼濃度維持在3～5μg/L。手術(shù)結(jié)束即刻停止靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復(fù)，清醒后拔除喉罩。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵（配方：舒芬100ug，格拉司瓊0.6mg 用NS稀釋成100ml；鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)設(shè)置為：負(fù)荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量0.5ml，鎖定時間15min）。待患者神志、呼吸恢復(fù)好，循環(huán)穩(wěn)定送回病房。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者術(shù)后3、6、12h疼痛VAS評分，當(dāng)VAS評分大于3分且單次劑量10min后無明顯改善，給予靜脈注射凱紛50mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，并記錄補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。

（2）于術(shù)后12小時記錄患者鎮(zhèn)痛效果的滿意度，進(jìn)行10分制評分（0分，非常不滿意；10分，非常滿意）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用比率表示（%），組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究60例患者均順利完成手術(shù)，二組患者無一例發(fā)生局麻藥中毒和穿刺相關(guān)的神經(jīng)損傷、感染及血腫。

2.1 二組患者一般資料的比較

二組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）和手術(shù)持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 二組患者的一般情況比較（±s）

表1 二組患者的一般情況比較（±s）

P組（n=30） C組（n=30）P值性別（男/女） 16/14 18/12 0.795年齡（歲） 43.3±12.2 44.5±10.2 0.447體重指數(shù)（BMI） 23.2±1.9 23.1±1.8 0.819_手術(shù)持續(xù)時間（min） 65.2±7.6 63.2±7.5_0.748

2.2 術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛滿意度

P組患者術(shù)后3h和6h的VAS評分顯著低于C組（P＜0.05），二組術(shù)后12h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。P組患者術(shù)后3補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于C組（P＜0.05）。P組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分顯著高于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 二組患者術(shù)后3h VAS評分、術(shù)后6h VAS評分、術(shù)后12h VAS評分、 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較（±s）

表2 二組患者術(shù)后3h VAS評分、術(shù)后6h VAS評分、術(shù)后12h VAS評分、 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率、術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分的比較（±s）

注：與C組相比：* P＜0.05。

P組（n=30） C組（n=30）術(shù)后3h VAS評分 2.0±1.0* 3.1±1.0術(shù)后6h VAS評分 2.1±0.9* 2.9±0.9術(shù)后12h VAS評分 2.1±0.7 2.4±0.8補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率（未追加／追加凱紛50mg） 28/2* 22/8 術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分 8.1±0.9* 7.1±1.2

3.討論

脛骨骨折患者術(shù)后疼痛會促進(jìn)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，引起患者血壓升高、HR加快、心律失常等，不利于患者術(shù)后康復(fù)。完善術(shù)后鎮(zhèn)痛成為術(shù)后康復(fù)的重要影響因素。腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯可致整個下肢遠(yuǎn)端2/3部分麻醉。腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，為脛腓骨骨折手術(shù)患者提供充分的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時對患者下肢肌肉的活動能力影響較小，患者膝關(guān)節(jié)能彎曲，利于患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)的下肢神經(jīng)阻滯尋找異感，在神經(jīng)周圍浸潤麻醉。相比傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯提高了神經(jīng)阻滯的安全性及成功率，同時減少盲目穿刺導(dǎo)致的損害