床旁肺部超聲聯合胸部CT在重癥肺炎診治中的臨床應用

舒成

（湖北航天醫院ICU 湖北 孝感 432100）

重癥肺炎是引起急性呼吸衰竭的常見急重癥，患者不但有肺部感染，還合并心腎功能損害、感染性休克等較為嚴重的并發癥，病情進展快、器官損害多，嚴重威脅患者的生命安全。重癥肺炎根據獲得環境不同分為重癥社區獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫院獲得性肺炎（SHAP）。SCAP及SHAP均有很高的患病率和病死率。流行病學調查顯示SCAP患者的病死率可高達50%[1]，而HAP的死亡率可達70%[2]。早期的診斷治療及動態評估治療效果和及時調整治療方案對改善預后都起了很重要的作用。CT常作為肺炎診斷的“金標準”[3]已在臨床上廣泛使用，但部分患者病情嚴重，不便移動，或需要較高條件呼吸機支持，無法完成CT檢查。近幾年隨著超聲技術的發展和普及，特別是肺部超聲的突破，因其無創、快速、動態、準確的特性在重癥監護病房中廣泛的應用。本文通過觀察重癥肺炎患者在診治過程中胸部CT聯合床旁肺部超聲動態評估患者病情變化，探討二者聯合評估在重癥肺炎診治中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月至2017年6月收住我院重癥醫學科的疑診重癥肺炎的患者為研究對象，納入標準：有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱等呼吸道癥狀，疑診肺炎，同時符合2007年美國感染病學會和美國胸科學會制訂的成人社區獲得性肺炎對重癥肺炎的界定標準（包括主要標準和次要標準）。主要標準包括：（1）需要機械通氣；（2）感染性休克，需要給予血管收縮劑治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次／分；（2）氧合指數≤250；（3）病變累及多個肺葉；（4）意識障礙或定向障礙；（5）尿毒癥（血BUN水平≥20mg/dL）；（6）白細胞減少WBC＜4.0×109/L；（7）血小板計數＜100×109/L；（8）低體溫（＜36℃）；（9）低血壓需要液體復蘇。符合1項主要標準或3項以上次要標準者診斷為重癥肺炎。排除標準：年齡小于18歲，病情危重不能完成床旁超聲及胸部CT檢查。將2015年1月至2016年2月診治過程中只做胸部CT檢查的32例重癥肺炎患者作為對照組。將2016年2月至2017年6月診治療過程進行胸部CT聯合肺部超聲檢查的重癥肺炎患者32例作為實驗組。

1.2 方法

符合上述條件的病人在病情允許的情況下均入院24小時內完善胸部CT檢查明確病變性質和范圍，入院后根據病人情況決定是否復查胸部CT。CT設備為：GE CT-Brightspeed16 B。入院24小時完善肺部超聲檢查，每天查房均行肺部超聲檢查。肺部超聲檢查由一位受過重癥超聲培訓的重癥醫師完成。采用CELOGIQ 400超聲機和3.5MHZ微凸探陣探頭。肺部超聲檢查時順序為從前向后，上至肺尖，下至膈肌，沿鎖骨中線、腋前線、腋中線及脊柱旁線的每一肋間隙進行掃查。記錄每一肋間的影像情況，包括正常肺內氣體反射、是否有肺實變及病變部位、范圍、肺實變區內部回聲（支氣管內氣體反射、支氣管氣影、支氣管液影等）、是否有胸膜改變（包括胸膜增厚或呈鋸齒狀變化）、是否有胸膜下病變（胸膜下出現的各種形狀的低回聲結節）、是否有胸腔積液及是否有氣胸，并記錄胸膜改變情況。同時由記號筆標記彩超檢查的每個點，以后均在標記處進行超聲檢查動態觀察病情變化調整治療方案。

1.3 統計學方法

統計學分析本研究所有調查數據采用SPSS21.0版統計軟件進行整合處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著，有統計學意義。

2.結果

2.1 一般資料

2015年1月至2017年2月因懷疑重癥肺炎收入重癥醫學科患者有123例，其中有17例由于病情危重不能在入院24小時內完善胸部CT，共有106例完善胸部CT檢查，哮喘急性發作8例，肺水腫12例，氣胸4例，肺栓塞2例，慢性阻塞性肺疾病急性發作16例，最終確診64為重癥肺炎。將2015年1月至2016年2月診治過程中只做胸部CT檢查的重癥肺炎患者32例作為對照組。2016年2月至2017年6月診治療過程進行胸部CT聯合肺部超聲檢查的重癥肺炎32例作為實驗組。

2.2 肺部超聲在對重癥肺炎診斷方面與CT診斷正確率和誤診率見表1。

表1 32例重癥肺炎患者行胸部CT檢查同時行肺部超聲檢查結果

2.3 通過64名重癥肺炎患者在診治過程中只做胸部CT檢查評估病情和胸部CT聯合床旁肺部超聲動態評估病情的對比發現實驗組患者入住ICU的住院時間、胸部CT檢查的數量均少于對照組，數據差異經t檢驗具有統計學意義；在ICU住院期間研究組死亡5人，對照組死亡6人，兩組比較差異無統計學意義。具體見表2。

表2 兩組患者ICU住院時間、CT次數、死亡患者數統計比較

3.討論

重癥肺炎是常見的危重癥，也是重癥患者死亡的主要原因之一，早期診斷和動態評估病情變化對治療的意義重大。目前臨床可用的檢查方法有床旁胸片，CT和利用床旁超聲進行肺部檢查。近些年隨著床旁超聲的普及使用，已形成了比較系統的檢查方法和判斷標準，有較高的診斷價值，Cortellaro等[4]報道床旁超聲診斷肺炎的敏感性為96%；Parlamento等[5]報道肺炎患者肺部超聲的陽性結果為96.9%；張山紅等[6]報道床旁肺部超聲診斷重癥肺炎準確性為96.2%。本研究肺部超聲診斷陽性率為96.9%，從數據上看與之前報道結果相近。另通過觀察64名重癥肺炎患者在診治過程中只做胸部CT檢查評估病情和胸部CT聯合床旁肺部超聲動態評估病情的對比。證實在ICU治療期間常規對重癥肺炎患者肺部常規行超聲檢查動態評估病情，可以有效的減少患者在ICU的住院天數，同時可以減少患者外出進行CT檢查的數量，有效地降低了患者放射線暴露量和外出檢查反復搬運加重病情的風險，同時對于需要較高呼吸機支持治療無法搬運的患者提供有效的評估患者病情的方法，對患者的治療提供可靠的依據。本次研究兩組患者最終兩組患者死亡率無統計學差異，考慮由于肺部超聲雖可以準確發現和動態評估病情變化，指導調整治療方案，但重癥肺炎患者大多合并有多臟器的病變，預后受很多方面因素的影響。另本研究樣本量較小，要評估預后需要多中心大樣本的研究進一步探討。肺部超聲目前在重癥逐漸推廣，對肺部疾病的超聲診斷認識水平也逐漸提高，很好的結合CT及相關臨床指標，對重癥肺炎的診斷及治療可以進入一個更高的層次。